Философия свободы - [89]
Насколько велика должна быть опасность, чтобы оправдать принудительное вмешательство? Отдельные теоретики утверждают, что критерии должны быть такими же, как в уголовном праве, то есть необходимы достаточные доказательства для обоснованного сомнения. Однозначного и общепринятого ответа на вопрос не существует, но речь должна идти о значительном риске, а не просто небольшой вероятности.
Многие согласятся с тем, что принудительное помещение пациента в психиатрическую лечебницу по критерию опасности будет легитимно, по крайней мере, в тех случаях, когда пациент представляет опасность для окружающих. Однако очевидно, что уровень принуждения должен быть пропорционален степени опасности. При этом следует по возможности минимизировать количество принуждения в разумных рамках. Экстремальные же случаи могут потребовать экстремальных мер.
Что касается случаев, когда пациент представляет опасность лишь для самого себя, должна быть предусмотрена возможность принудительного помещения пациента в психиатрическую больницу для оценки его способности принимать автономные решения, если есть основания думать, что такая способность у него отсутствует. Это будет соответствовать описанной ранее мягкой форме патернализма. Если выяснится, что пациент имеет когнитивные и/или эмоциональные нарушения, которые опускают уровень его автономии ниже минимального порога, это может послужить основанием для принудительного вмешательства. Если же пациент удовлетворяет минимальным критериям автономии, использование принуждения будет неоправданно с точки зрения этики, даже если будет установлен значительный риск суицида.
Критерий необходимости лечения
Для того чтобы принудительно поместить пациента в психиатрическую больницу по критерию необходимости лечения, недостаточно утверждения, что пациенту будет лучше получить лечение, чем не получить его. Лечение должно либо существенно увеличивать шансы на полное выздоровление, либо предотвращать необратимые последствия для здоровья.
Критерий необходимости лечения относится скорее к области консеквенциальной этики, нежели к области этики долга. Консеквенциальная этика объясняет этот критерий тем, что последствия принудительного помещения в психиатрическое учреждения будут лучше для самого пациента, чем последствия невмешательства. В это уравнение необходимо также включить негативные последствия принудительного помещения в психиатрическую больницу, поскольку такой опыт может оказаться весьма травмирующим для пациента. Сюда же добавим возможный вред от неправильной постановки диагноза, неправильного подбора лекарства, а также потенциальный ущерб, нанесенный психике больного другими пациентами. И даже если мы обоснованно утверждаем, что отсутствие лечения приведет к необратимым последствиям для здоровья, самого по себе этого недостаточно, чтобы оправдать принуждение, поскольку сначала необходимо сопоставить отрицательные последствия от принудительного вмешательства с отрицательными последствиями отсутствия лечения и определить, что навредит пациенту сильнее. Есть мнение, что использование принуждения, а точнее, даже сама возможность использования принуждения наносит огромный ущерб отношениям между пациентом и медицинским персоналом, что в свою очередь влияет на вероятность успеха лечения. Если мы изучим литературу по этой теме, то увидим, что нет никаких данных о влиянии фактора принуждения на успех лечения. Далее, очевидно, что бремя доказывания должно быть возложено на сторону, утверждающую, что последствия принудительного помещения в психиатрическое заведения будут для пациента благоприятнее последствий невмешательства, поскольку в каждом случае будет действовать презумпция свободы и защиты от принуждения. Свобода является правилом, а принуждение – исключением, и для каждого исключения необходимы веские причины.
Основным критерием использования принудительного лечения должна быть его эффективность, то есть лечение с использованием принуждения должно быть эффективнее других форм лечения либо отсутствия такового. Бремя доказательства в данном случае возлагается на сторонников принудительного лечения. Если у нас нет оснований утверждать, что принудительное лечение принесет пациенту больше пользы, чем лечение без принуждения, то мы не можем использовать критерий необходимости лечения. Принуждение не может стать приемлемым лишь по той причине, что основанное на нем лечение работает. Фактор эффективности лечения является аргументом с точки зрения конвенциализма, но необходимо принимать во внимание соображения, диктуемые этикой долга, например наличие у пациентов прав, которые нельзя нарушать, как бы хороши ни были последствия.
