Философия свободы - [88]

Выяснить реальное количество психиатрических пациентов в Норвегии, помещенных на лечение принудительно, – довольно сложная задача, в том числе и потому, что некоторая часть официально добровольных пациентов дает согласие на лечение потому, что они понимают: их будут лечить независимо от их согласия. Какую долю они составляют в общем числе добровольных пациентов, сказать сложно. Цифры соответствующих исследований, проведенных в других странах, составляют от 5 до 50 %, причем большинство исследований говорят о довольно высоком проценте[409].

Здесь полезно было бы задержаться на одном принципиальном моменте. Как отмечают Аслак Сюсе и Туре Нильстун, понятие «согласие» должно пониматься строго симметрично, то есть каждый, кто имеет полномочия дать свое согласие, должен быть также наделен полномочиями отказа от лечения[410]. И наоборот: если пациент считается недостаточно адекватным, чтобы отказаться от лечения, он должен считаться недостаточно адекватным и для того, чтобы дать на него согласие. Именно поэтому распространенная практика, при которой человека сначала спрашивают, согласен ли он на лечение, а потом направляют на лечение принудительно, если он отказывается, в корне неверна. Спрашивать согласия пациента и не принимать отказ – значит полностью лишить его положенного ему уважения. Человек имеет право знать, будет ли его решение принято. Дополнительное преимущество строго симметричного понимания согласия заключается в том, что так мы получим более достоверную статистику по принуждению в психиатрических лечебницах.

Как сами пациенты впоследствии оценивают принудительное помещение в психиатрическую лечебницу и последующее лечение? В крупнейшем метаисследовании, которое мне удалось найти, цифры очень противоречивы[411]. От 33 до 81 % после улучшения рассматривали принудительное помещение в психиатрическую лечебницу как оправданное и признавали пользу от лечения. Если говорить только о первой части – помещении в психиатрическую лечебницу, – то эта цифра составит от 33 до 68 %, при этом от 24 до 48 % заявляют, что они не нуждались в этом заведении. На основании этого материала можно сделать два общих вывода. Бо́льшая часть пациентов признают, что помещение их в психиатрическую лечебницу было необходимо и помогло им, однако значительная часть пациентов – согласно некоторым исследованиям, до половины от общего числа, – утверждает обратное. Это совсем не хорошо. Тот факт, что большинство считает лечение полезным, не перевешивает того факта, что меньшинство придерживается противоположного мнения.

Лишение человека свободы должно быть подкреплено серьезными основаниями. Фундаментальный критерий, который должен быть соблюден в психиатрическом контексте: наличие у пациента серьезного психиатрического заболевания. Однако даже этого недостаточно для обоснования направления на принудительное лечение. Вдобавок требуется, чтобы пациент удовлетворял критерию необходимости лечения или критерию опасности.

Критерий опасности

Человек, представляющий опасность для других, безусловно, может быть подвергнут принуждению независимо от того, страдает ли он психическим заболеванием. Это общепризнанный этический и юридический принцип, касающийся всех без исключения. С такой точки зрения в нем нет никаких сложностей и этических противоречий. Однако само понятие опасности является довольно многозначным, и дать ему определение не так просто. В целом люди, страдающие психическими заболеваниями, не опаснее психически здоровых[412], однако внутри этой категории имеется значительный разброс. Способны ли психиатры предсказать случаи насильственного поведения своих пациентов? Статистика показывает, что они могут предсказывать агрессию психиатрических пациентов с той же степенью вероятности, что и обычные люди[413]. И эта степень вероятности достаточно низка, что связано с распространенной как среди психиатров, так и среди обычных людей тенденцией переоценивать вероятность насильственных действий.

Теперь обратимся к людям, которые представляют опасность для самих себя. В принципе любой человек, чьи поступки подвергают опасности лишь его самого, должен иметь возможность поступать согласно своим желаниям, если таков его автономный выбор. В этом отношении люди, страдающие серьезными психическими заболеваниями, могут отличаться от всех остальных, если их заболевание существенным образом подрывает их способность к автономии. В теории это означает, что мы имеем право помешать человеку, страдающему психическим заболеванием, выполнить действие, представляющее опасность только для него самого, тогда как психически здоровому человеку мы бы предоставили возможность действовать на свое усмотрение. Мне не удалось найти ясной статистики относительно того, какая часть пациентов, принудительно помещенных в психиатрическое заведение в соответствии с критерием опасности, представляет опасность только для самих себя, а какая – для окружающих.

Психиатрам чаще всего удается выявить острые суицидальные кризисы, однако предсказать возникновение суицидальных склонностей в долгосрочной перспективе они практически не в состоянии