Философия свободы - [87]

Для начала необходимо вновь ввести различие между жестким и мягким патернализмом, о котором я уже упоминал в главе 10. Мягкий патернализм подразумевает, что индивиду временно препятствуют в выполнении действия, которое предположительно может ему навредить, но лишь до того момента, когда станет ясно, что индивид осознает потенциальную опасность и действует добровольно. Жесткий патернализм не интересуется тем, добровольно ли выполняется действие, а оценивает лишь потенциальную пользу для самого индивида от вмешательства в его жизнь. Если индивид выбирает неоптимальный вариант действий, с точки зрения жесткого патернализма будет допустимо вмешательство, нацеленное на достижение наилучшего для самого индивида результата. С моей точки зрения, принцип автономии совместим только с мягкой формой патернализма.

Право на свободу мысли, закрепленное, в частности, в статье 9 Европейской конвенции о правах человека, подразумевает довольно широкие рамки для того, что индивид может считать истинным или ложным, в том числе и в области самосознания, состояния здоровья и того, что можно считать адекватным лечением. Для оправдания вмешательства не должно быть достаточно того факта, что пациент принимает неудачные решения или плохо приспособлен к окружающей среде. Необходимо диагностировать дисфункцию, которая подрывает способность пациента к автономии. Даже в тех случаях, когда крайне неудачные решения пациента, страдающего соматическим заболеванием, приводят к весьма плачевным для него последствиям, мы не можем отказывать ему в праве на самоопределение. Если пациент, страдающий смертельным заболеванием, отказывается от лечения, несмотря на то, что существует эффективный метод лечения его заболевания с высокими шансами успеха и незначительными побочными эффектами, мы, как правило, признаем за ним такое право. Право пациента на самоопределение гораздо важнее нашего мнения о том, что будет лучше для пациента.

Ситуация усложняется, если пациент страдает психическим заболеванием, поскольку в этом случае он может быть не в состоянии принимать решения, касающиеся его собственного лечения. Как определить, способен ли пациент принимать такие решения? Разумеется, это зависит от конкретных обстоятельств, но в любом случае у нас недостаточно оснований утверждать, что пациенты с психическими заболеваниями в целом менее компетентны для принятия таких решений, нежели пациенты, не страдающие психическими заболеваниями. В одном крупном исследовании, направленном на оценку способности пациентов принимать решения относительно собственного лечения, было проведено сравнение психиатрических пациентов с кардиологическими пациентами, а также со здоровыми людьми. Результаты исследования оказались неожиданными, поскольку между этими тремя группами не было выявлено никаких различий[407].

Объем и обоснование принуждения

В широком смысле принуждение определяется как применение силы или авторитета для подавления собственной воли другого человека. Принуждение может носить очевидный и физический характер, например связывание пациента ремнями, а может быть более мягким и скрытым, например подмешивание медикаментов в еду и питье пациента без его ведома. Принуждение в более широком понимании включает также угрозы, направленные на пациента, и манипуляции, к примеру, в форме сокрытия информации или дезинформирования пациента, поскольку все это подрывает способность пациента принимать свободное решение на основе достоверной информации.

Моя позиция такова, что применять принуждение к индивидам незаконно и неэтично. Право человека на самоопределение заслуживает уважения. Из этого правила можно делать исключения, но каждое такое исключение должно быть обосновано отдельно. Совершенно очевидно, что чем более сильному принуждению подвергается индивид, тем более убедительно это должно быть обосновано. Учитывая характер и объем принуждения, применяемого в психиатрии, обоснований для него явно недостаточно.

Наиболее достоверная статистика по этой теме содержится в отчете SINTEF (Фонда научных и промышленных исследований) о принудительном психиатрическом лечении[408]. Проведенное фондом исследование показало, что доля пациентов, принудительно помещенных в психиатрическую лечебницу, сокращается и составляла в 2006 году 25 %, тогда как фактическое количество их увеличивается и выросло на 50 % с 2001 по 2006 год. Примерно 25 % всех направлений на принудительное лечение затем заменяются на добровольные, и это число постоянно растет. Можно сделать вывод, что существующая планка, определяющая необходимость принудительного вмешательства, расположена слишком низко, но возможно и другое объяснение, в соответствии с которым состояние здоровья пациентов кардинально улучшается в течение суток после поступления. Еще один любопытный вывод из этого исследования состоит в значительном росте числа случаев применения критерия опасности. В 2003 году всего лишь 3 % всех пациентов, принудительно помещенных в психиатрическую лечебницу, были обозначены как представляющие опасность для себя или окружающих, 82 % обосновывались необходимостью лечения, а остальные 15 % обоими критериями сразу. В 2006 году количество пациентов, принудительно помещенных в психиатрические лечебницы исключительно по критерию опасности, составляло 6 %, по критерию необходимости лечения 71 % и по обоим критериям 23 %. Такое увеличение частоты использования критерия опасности едва ли можно объяснить тем, что всего за три года пациенты стали намного более опасны для себя и окружающих, однако поиск истинных причин не входит в мои задачи. И хотя использование критерия необходимости лечения снизилось с 82 до 71 %, он по-прежнему является причиной для более чем 2/3 направлений на принудительное лечение, поэтому особенно важно разобраться, насколько он обоснован.