Военно-полевая терапия - [16]

Кровь	Анемия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

К группе заболеваний, патогенетически не связанных с травмой, также относят предшествующие и интеркуррентные заболевания (табл. 36).

Таблица 36. Заболевания патогенетически не связанные с травмой

Предшествующие заболевания	■ Фоновые болезни (хронические болезни, с обострением или без обострения на фоне ранения)
	■ Экологически обусловленные виды патологии (дефицит массы тела, алиментарная дистрофия, дегидратация, обессоливание, переохлаждение, перегревание и т.д.)
Интеркуррентные заболевания	Острые инфекционные болезни, отягощающие течение травматической болезни, аллергические реакции, лекарственная болезнь.

Кроме установления терапевтического диагноза у раненых терапевт выполняет ряд других задач (схема 25).

Схема 25

Характеристика общих синдромов и органопатологических изменений в легких, сердечно–сосудистой системы, почек, органов пищеварения при травме

Изменения, патогенетически связанные с травмой, возникают как в отдельных органах, так и в организме в целом. Общие синдромы включают в себя как инициальные комплексные реакции (различные формы шока), так и возникающие в более поздние сроки (гнойно–резорбтивная лихорадка, токсемия, раневая инфекция, сепсис, истощение) (табл. 37).

Особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения висцеральной патологии при огнестрельной травме

Общие синдромы и органопатологические изменения при огнестрельной травме наиболее изучены на основании опыта Великой Отечественной войны. Вместе с тем, анализ результатов медицинского обеспечения локальных военных конфликтов последних десятилетий не только подтвердил правомочность сделанных ранее обобщений, но и углубил представление о существе проблемы.

Одна из наиболее актуальных проблем висцеральной патологии при огнестрельной травме – проблема патологии легких, в ее патогенезе имеют значение следующие факторы (схема 26).

Схема 11. Факторы, определяющие развитие патологии легких

Факторы:

■ Снижение иммунобиологической резистентности организма

■ Нарушение центральных механизмов регуляции дыхания и кровообращения

■ Нарушение механики дыхания

■ Гипоксия

■ Нарушение микроциркуляции в легких

■ Ателектазы, кровоизлияния в легочную ткань

■ Нарушение дренажной функции бронхов, аспирация

Н.С. Молчанов в 1943 г. выделил 5 форм заболеваний легких при травме:

■ пульмонит

■ плеврит

■ пневмония

■ кровоизлияния в легкие

■ нагноительные заболевания легких.

Таблица 37. Общие синдромы и органопатологические изменения при огнестрельной ране(по Ф.И. Комарову, и Л.М. Клячкину, 1983 с изм.)

Синдромы	Основные звенья патогенеза	Общеклинические проявления	Органопатологические изменения
			первичные	вторичные
Шок	Угнетение жизненно важных функций как непосредственная реакция на травму. Основные механизмы: рефлекторный, кровопотеря, затем гиповолемия, гиповентиляция, ацидоз, гипоксия, реакция стресса	Возбуждение (эректильная фаза), затем торможение центральной нервной системы (торпидная фаза). Сознание сохранено, гипотермия. Падение АД при легком шоке – до 90 мм рт.ст., средней тяжести – до 80 мм рт.ст., при тяжелом – ниже 80 мм рт.ст. (по Беркутову)	Травматическая пневмония, кровоизлияния в ткань легких, пневмогемоторакс. Огнестрельные ранения других органов. Острая постгеморрагическая анемия	Острая сосудистая недостаточность, ОПН, отек легких («влажное легкое»), гиперкортицизм, гипергликемия
Гнойно–резорбтивная лихорадка	Интоксикация инфицированными продуктами тканевого распада, поступающими из раны при ее нагноении	Лихорадка, астенизация, снижение аппетита, тяжесть интоксикации пропорциональна выраженности гнойного процесса в ране. Санация очага купирует гнойно–резорбтивную лихорадку. Возможна транзиторная бактериемия	Дальнейшее развитие травматической пневмонии с нагноением и развитием эмпиемы плевры. Гнойно–воспалительные изменения в других органах	Вторичные пневмонии (аспирационные, ателектатические, гипостатические). Миокардиодистрофия, вторичная гипотония, гастрит, токсические гепатопатия, нефропатия, вторичная анемия и др.
Раневойсепсис	Генерализованная инфекция, обусловленная распространением гноеродной микрофлоры в сенсибилизированном организме	Нарастание тяжести состояния, гектическая лихорадка с ознобом и потом, помрачение сознания, бред. Бактериемия. Санация очага уже не купирует процесс. Две разновидности сепсиса: септицемия – общее проявление генерализации инфекции, септикопиемия – возникновение гнойных метастазов. Прогноз тяжелый.	–	То же, что при гнойно–резорбтивной лихорадке, но в более выраженной форме. Септико–токсические пневмонии, апостематозные нефриты, септический эндокардит, перикардиты. Лейкоцитоз, миелотоксическая анемия
Раневое истощение	Тяжелая дистрофия вследствие выраженного белкового дефицита (распад белков, потеря через рану, недостаточное поступление) на фоне продолжающейся гнойно–резорбтивной лихорадки при недостаточной активности или эффективности хирургического лечения, снижение функции коры надпочечников и общей сопротивляемости	Глубокая кахексия, возможны отеки, лихорадка, отсутствие аппетита, угнетение ЦНС. При невозможности купировать гнойно–резорбтивную лихорадку летальный исход практически неизбежен