Военно-полевая терапия - [17]

–	То же, что при гнойно–резорбтивной лихорадке, но с вялым, торпидным течением. Атрофические и склеротические изменения внутренних органов. Глубокая анемия, гипопротеинемия. Возможны сывороточные гепатиты. Нефротический синдром на основе нефрита

Наиболее частыми из них являются первичные изменения при проникающих ранениях груди, в настоящее время к ним относят: пульмонит (схема 26), травматический ателектаз (схема 27), кровоизлияния в легкие, гемо– и пневмоторакс, первичная (травматическая) пневмония (схема 28), травматический плеврит.

Схема 26. Патогенез, клиника пульмонита

Схема 27. Патогенез, клиника травматического ателектаза

Схема 28. Патогенез, клиника первичной пневмонии

Клинические проявления гемоторакса зависят от степени кровопотери, смещения средостения и сдавливания легкого скопившейся кровью, степени разрушения легочной ткани и уменьшения легочной вентиляции. Рентгенологически определяется гомогенное затемнение, коллапс легкого, смещение средостения в здоровую строну.

Травматический плеврит – этап трансформации гемоторакса. Обычно возникает в первые трое суток после травмы. Выпот находится на стороне травмы, но может иметь двустороннее или противоположное расположение. Типичны жалобы на одышку и боли в груди при дыхании.

Вторичная посттравматическая легочная патология – это главным образом пневмонии.

По опыту Великой Отечественной войны при ранении черепа они наблюдались в 17,5% , при ранениях груди – в 18%, при ранениях живота – в 35,8% .

H.С. Молчановым была предложена их классификация, отражающая особенности патогенеза у раненых:

■ Травматические:

• первичные

• вторичные (симпатические).

■ Вторичные:

• аспирационная

• гипостатическая

• ателектатическая

• токсико–септическая.

■ Интеркуррентные:

• крупозная

• гриппозная.

Первичная травматическая пневмония непосредственно связана с травмой и является следствием трансформации пульмонита. Группа вторичных пневмоний многообразна (табл. 38).

Таблица 38. Характеристика вторичных пневмоний

Пневмония	Особенности патогенеза	Особенности клинической картины
Аспирационная	Активация аутофлоры, распространение инфекции по бронхам при ранениях челюстно–лицевой области, у раненых в бессознательном состоянии.	Крупноочаговый процесс, мигрирующий, рецидивирующий, склонный к абсцедированию.
Ателектатическая	Активация аутофлоры, распространение инфекции по бронхам, образования ателектазов вследствие обструкции бронха. Чаще развивается при травме позвоночника, живота, черепа.	Процесс начинается рано, протекает остро, при крупных ателектазах возможно развитие острой легочной недостаточности с последующим развитием крупноочаговой сливной пневмонии.
Гипостатическая	Местное нарушение микроциркуляции, гемостаза и снижение защитных свойств легких при длительном неподвижном положении больного, недостаточной вентиляции легких. Осложняет ранения нижних конечностей, области живота, позвоночника, таза.	Постепенное развитие, нетяжелое продолжительное течение с неяркой симптоматикой и мелкоочаговым поражением базальных сегментов нижних долей легких. Температурная реакция и реакция крови выражены слабо. На рентгенограммах определяются застойные явления и мелкоочаговая инфильтрация.
Токсико–септическая	Обусловлена гематогенным заносом инфекции, является разновидностью гнойного (септико–пиемического) метастаза. Обычно развивается как одно из органных проявлений раневого сепсиса.	Характерны мелкие и множественные очаги, которые могут сливаться и приводить к абсцессов легких.

Наиболее частыми клиническими проявлениями пневмоний у раненых являются гипертермия и кашель (табл. 39).

Таблица 39. Частота клинических проявлений пневмоний у раненых

Показатели	%
Гипертермия	100
Кашель	71
Укорочение перкуторного звука	47
Ослабление дыхания	51
Жесткое дыхание	43
Бронхиальное дыхание	5
Сухие хрипы	29
Влажные хрипы	71

Клиническая картина острого абсцесса легких характеризуется острым началом, бурным течением, скудными аускультативными данными, появлением и опорожнением на 3–14–е сутки одиночной полости гнойного распада с обильным отхождением гноя, последующим спадом интоксикации и рассасыванием инфильтрата. Общая продолжительность процесса до 60 суток.

Для вторичного абсцедирования пневмонии характерны постепенное развитие нагноения на фоне пневмонии, умеренность интоксикации, нечеткий затяжной характер опорожнения полости распада, торпидное течение гнойно–деструктивного процесса. Постепенное нарастание интоксикации на фоне затяжного течения пневмонии может говорить в пользу вторичного абсцедирования.

Вторые по частоте – осложнения (изменения) сердечнососудистой системы при огнестрельных ранениях (схема 29).

Сотрясение – наиболее легкая форма закрытой травмы сердца. Характеризуется быстрым развитием непродолжительных и нетяжелых клинико–электрокардиографических изменений. Кроме кардиалгий выявляется тахикардия, аритмия, нарушение внутрижелудочковой проводимости и реполяризации. Продолжительность изменений – несколько минут или часов.

Ушиб сердца отличается более медленным постепенным развитием клинической картины. Для него характерны кардиалгии, стенокардия, аритмия, расширение границ сердца, одышка. Иногда острая сердечная или коронарная недостаточность. При аускультации выявляется глухость тонов.