Внутренние болезни в вопросах и ответах - [250]

10. Какова картина периферической крови при железодефицитных анемиях?

Наиболее характерный лабораторный признак заболевания — гипохромная микроцитарная анемия. Содержание гемоглобина может колебаться от 20–30 до 110 г/л в зависимости от степени дефицита железа. Содержание эритроцитов и гематокрит могут быть сниженными или нормальными. Снижается цветовой показатель, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средний диаметр эритроцита. В связи с уменьшением количества эритроцитов и их диаметра уменьшается и общий объем клеточной массы.

Эритроциты в мазках бледно окрашены, нередко имеют вид колец, выражен анизоцитоз с преобладанием микроцитоза, пойкилоцитоз, полихроматофилия. Содержание ретикулоцитов нормальное или снижено.

При постгеморрагических анемиях количество эритроцитов снижается более отчетливо, наблюдается умеренно выраженный ретикулоцитоз.

Число тромбоцитов обычно нормальное, при кровопотерях может быть повышено. Количество лейкоцитов меняется мало, но при гипорегенераторных формах имеется наклонность к лейкопении и тромбоцитопении.

11. Каковы особенности костномзгового кроветворения при железодефицитных анемиях?

Костный мозг при железодефицитных анемиях активный, гиперпластичный, с преобладанием красного ростка.

Увеличено количество базофильных и полихроматофильных эритронормобластов за счет уменьшения оксифильных форм.

Характерной особенностью костного мозга при железодефицитных анемиях является снижение количества сидеробластов — эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа (в норме — 20–40 %).

12. Какие биохимические методы применяют при диагностике железодефицитных анемий?

1. Определение сывороточного железа.

Нормальное содержание железа сыворотки крови 70-170 мкг/дл или 12,5-30,4 мкмоль/л. При выраженной железодефицитной анемии содержание железа сыворотки может снизиться до 1,8–5,4 мкмоль/л, при менее тяжелых формах — в меньшей степени.

2. Определение общей железосвязывающей способности сыворотки. В норме 3–4 мг/л, или 54–72 мкмоль/л. При железодефицитной анемии — увеличивается.

3. Оценка резервов железа в организме, проба с десфералом, тетацином кальция. Введение этих комплексонов увеличивает выделение железа с мочой. Отсутствие увеличения выделения железа с мочой после введения указанных препаратов свидетельствует о низких резервах железа. В норме после внутримышечного введения 500 мг десферала за сутки с мочой выделяется 40—140 мкг железа, при железодефицитной анемии значительно меньше.

4. Определение ферритина крови. Снижение уровня ферритина крови указывает на наличие дефицита железа с большой степенью достоверности и свидетельствует об истощении тканевых запасов железа. В норме в сыворотке крови содержится у мужчин 30-300 мкг/л, у женщин 12-125 мкг/л ферритина. Диагностическим для железодефицитной анемии считают уровень ферритина при определении радиоиммунным методом ниже 12 мкг/л.

13. С какими заболеваниями следует дифференцировать железодефицитную анемию?

При обнаружении гипохромной микроцитарной анемии врач сталкивается с необходимостью дифференцировать железодефицитную анемию с анемией при хроническом воспалении, талассемии, сидероахрестической анемией, анемией при пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Анемия при хроническом воспалении может быть микроцитарной, но чаще нормоцитарная. При исследовании пунктатов костного мозга при хроническом воспалении патологии обычно не выявляется, при специальном окрашивании устанавливается нормальное содержание железосодержащих макрофагов.

Общая железосвязывающая способность сыворотки при воспалении снижена (менее 2,5 мг/л) — в отличие от железодефицитной анемии, где она — повышена (более 4 мг/л).

В случаях, когда определение железосвязывающей способности сыворотки не информативно, следует определять уровень ферритина крови (увеличен — более 100 мкг/л). Можно использовать десфераловую пробу, с помощью которой в случаях хронического воспаления выявляется повышенная экскреция железа с мочой на фоне гипохромии и гипосидеринемии — в отличие от железодефицитной анемии, где отмечается снижение выделения железа с мочой после введения десферала. Что касается уровня сывороточного железа, то этот показатель снижен как при железодефицитной анемии, так и при хроническом воспалении. Отграничение анемии при хронических заболеваниях от железодефицитной анемии важно, так как позволяет избежать необоснованного назначения железа при хронических заболеваниях.

При сидероахрестической (сидеродластной) анемии гипохромия эритроцитов сопровождается высоким содержанием железа и ферритина в сыворотке крови, в костном мозге выявляется большое количество сидеробластов, богатых гранулами железа. В основе этой формы анемии лежит нарушение синтеза протопорфирина и включения железа в протопорфирин-9. Существует связь между сидероахрестической анемией, нарушениями метаболизма пиридоксина и начальными стадиями синтеза протопорфирина. Больные с сидероахрестической анемией рефрактерны к лечению препаратами железа, но некоторые из них реагируют на лечение пиридоксином. Бывают наследственные и приобретенные формы. Наследственные формы чаще встречаются у мужчин молодого возраста. У этих больных развивается темная окраска кожи, появляется гепатоспленомегалия, сахарный диабет в связи с избыточным отложением гемосидерина в коже и внутренних органах. При исследовании костного мозга у них обнаруживается эритроидная гиперплазия и кольцевидные сидеробласты. При идиопатических формах заболевание начинается чаще в старшем возрасте, также может наблюдаться гепатолиенальный синдром. Вторичные формы сидеробластных анемий могут быть связаны с приемом лекарственных веществ, алкоголем, интоксикацией свинцом.