Внутренние болезни в вопросах и ответах - [231]

18. Каковы принципы лечения злокачественного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита?

Лечение этой формы ГН представляет трудную задачу. В дополнение к изложенному в предыдущем пункте предложена пульс-терапия глюкокортикоидами, например, метилпреднизолон в дозе 1 г в/в ежедневно в течение 3 дней, затем преднизолон в дозе 2 мг/кг внутрь через день в течение 2 мес с постепенной отменой препарата в течение 4 мес. Рекомендуется сочетать это лечение с интенсивным обменом плазмы (плазмаферез) и применением антиагрегантов (курантил и др.) и гепарина. При наличии внепочечных проявлений в виде васкулита или некротизирующего васкулита почечных клубочков (по данным биопсии) назначают цитостатики (циклофосфан). Если, несмотря на проводимую терапию, почечная недостаточность прогрессирует, необходимо использовать гемодиализ и/или трансплантацию почки.

19. Каковы принципы лечения больных с хроническим гломерулонефритом?

Для лечения больных хроническим ГН было предложено применять глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты и антиагреганты. Однако эффективность этих средств полностью не доказана. Кроме того, НПВП могут вызывать поражение интерстиции почек. О применении пиококортикоидов у больных нефротическим синдромом см. соответствующий раздел. При хроническом нефрите необходимо активно лечить интеркуррентные инфекции, избегая назначения нефротоксических средств. Следует контролировать АГ немедикаментозным путем и с помощью лекарств; при наличии отеков подключаются диуретики — в небольших дозах они могут использоваться и как дополнение к антигипертензивной терапии. Количество вводимого натрия и жидкости определяются уровнем АД и выраженностью отечного синдрома. Количество вводимого белка составляет 0,8–1 г/кг в сутки до тех пор, пока уровень мочевины и креатинина поддерживается на нормальном уровне. Больным не следует выполнять тяжелую физическую работу, но умеренные физические нагрузки даже желательны. При нарастании ХПН необходимо своевременно решить вопрос о проведении гемодиализа и/или трансплантации почки. Больных с обострением хронического ГН ведут так же, как и пациентов с острым ГН.

20. Как предупредить развитие гломерулонефрита?

Профилактика постстрептококкового ГН заключается в назначении пенициллина лицам с острым стрептококковым фарингитом (ангиной), а также больным со стрептококковыми поражениями кожи. Продолжительность лечения — 10–12 дней. Суточная доза пенициллина составляет 1,5 млн ЕД. При аллергии к пенициллину может быть использован эритромицин. Профилактика ГН при других инфекционных процессах (см. п. 2 — причины развития ГН) совпадает с профилактикой соответствующих инфекционных заболеваний. Во многих других случаях, ввиду недостаточной изученности этиологических факторов, профилактика ГН остается пока не разработанной.

Нефротический синдром

1. Как определить понятие «нефротический синдром» (НС)?

Нефротический синдром — это клинико-лабораторный симптомокомплекс, для которого характерны отеки (часто массивные), выраженная протеинурия, превышающая величину 3,5 г в сутки, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, липидурия (жировые цилиндры, овальные жировые тельца в мочевом осадке), повышение свертываемости крови. Изменения стенок клубочковых капилляров, обусловливающие чрезмерную фильтрацию белков плазмы, возникают в результате самых разнообразных процессов, включающих иммунные нарушения, токсические воздействия, нарушения метаболизма, дистрофические процессы и утрату заряда базальной мембраной. Следовательно, НС можно рассматривать как результат ряда патологических состояний, приводящих к повышенной проницаемости стенки клубочковых капилляров. В развитии НС ведущую роль играют иммунологические механизмы, однако в ряде случаев иммунный генез его остается не доказанным.

2. Каковы причины развития нефротического синдрома?

Причины развития нефротического синдрома

Первичный НС

Липоидный нефроз (идиопатический НС у детей, нефропатия с минимальными изменениями).

Мембранозный ГН (идиопатический НС взрослых).

Другие причины: мезангиальный пролиферативный ГН, мембранозно-пролиферативный ГН, фокально-сегментарный гломерулосклероз. Встречаются реже, чем предыдущие, могут наблюдаться и у взрослых, и у детей.

Вторичный НС

Инфекционные болезни: постстрептококковый ГН, инфекционный эндокардит, вторичный сифилис, лепра, гепатит В, малярия, шистосоматоз, филяриоз и др.

Системные заболевания соединительной ткани, другие заболевания иммунной природы, семейно-наследственные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Шенлейна-Геноха, другие васкулиты, амилоидоз, саркоидоз, сахарный диабет, серповидноклеточная анемия и др.

Лекарственные и токсические воздействия: тяжелые металлы (препараты золота, отравление соединениями ртути), пеницилламин, каптоприл, нестероидные противовоспалительные препараты, рентгеноконтрастные средства, антитоксины и др.

Опухоли: лимфогрануломатоз, лимфома, лейкоз, карцинома, меланома (паранеопластический НС).

Следует отметить, что нефропатия с минимальными изменениями, характерная для детского возраста, может встречаться и у взрослых, причем соотношение детей и взрослых составляет примерно 4:1.