Внутренние болезни в вопросах и ответах - [230]

3. Хронический ГН обнаруживается при случайном выявлении изменений в моче или при обследовании больного, страдающего АГ. Нефропатия, проявляющаяся клинической картиной острого ГН, может на самом деле оказаться обострением хронического ГН, спровоцированного вирусной или бактериальной инфекцией. Во всех этих случаях в анамнезе отсутствует острый ГН, что дает основание думать о протекавшем субклинически (и поэтому не диагностированном) остром ГН в прошлом. Существует также точка зрения о возможности первично-хронического ГН.

15. Каковы клинические варианты хронического гломерулонефрита и их краткая характеристика?

Выделяют следующие клинические варианты течения хронического ГН:

• гипертонический;

• отечный;

• смешанный (т. е. сочетающий АГ и отеки);

• латентный ГН;

• терминальный ГН.

Гипертонический вариант проявляется АГ (систоло-диастолической). Заболевание длительное время может расцениваться как гипертоническая болезнь — если у больного не исследуется моча или находкам при исследовании мочи не придается значения. Иногда хронический ГН протекает со злокачественной АГ, что требует дифференциации от других вторичных АГ или от злокачественной формы ГБ.

Отечный (нефротический) вариант характеризуется отеками, иногда весьма значительными, выраженной протеинурией, гипопротеинемией и гиперлипидемией.

Смешанный вариант сочетает в себе клинические признаки двух предыдущих.

Латентный ГН характеризуется клиническим благополучием больного при наличии изменений в составе мочи, которые могут появляться лишь периодически. В большинстве случаев наблюдается вторично-латентное течение, которое можно расценивать как полную или частичную ремиссию ГН. Однако у некоторых пациентов, не имеющих анамнестических указаний на острый ГН и считающих себя здоровыми, случайно обнаруживают поражение почек, которое по совокупности клинико-лабораторных и морфологических данных (биопсия) оказывается хроническим ГН. Иногда поводом для обследования служит появление внепочечных симптомов заболевания. Такие случаи могли бы свидетельствовать о возможности первично-латентного течения заболевания. Однако всегда трудно исключить наличие у этих больных в прошлом острого ГН, протекавшего субклинически и поэтому не распознанного. См. также п. 14, где обсуждается аналогичная ситуация в отношении термина «первично-хронический ГН».

Терминальный ГН — это конечная стадия ГН любого типа, завершающаяся уремией.

16. Для чего проводится биопсия почки?

В основе распознавания ГН и других заболеваний почек лежит оценка совокупности клинико-лабораторных сведений о больном, что в большинстве случаев позволяет установить правильный диагноз. Однако у некоторых пациентов даже при детальном клиническом обследовании характер поражения почек остается неясным, и в этих случаях может оказаться полезным исследование биоптата почечной ткани — морфологическое, иммунофлюоресцентное и электронно-микроскопическое. Биопсия почки обычно проводится с целью уточнения диагноза, она имеет значение и для подбора терапии. Диагностические проблемы часто возникают у больных с так называемым изолированным мочевым синдромом, т. е. имеющих протеинурию и/или гематурию при отсутствии внепочечных проявлений заболевания. Среди больных этой группы биопсия почки особенно оправдана у лиц с протеинурией, превышающей 2 г в сутки, так как изучение биоптата позволяет не только ориентироваться в диагнозе у таких больных, но и может помочь в определении лечебной тактики. У пациентов с хроническим ГН биопсия почки может иметь прогностическое значение, поскольку характер и степень патоморфологических изменений в почках нередко определяют темпы прогрессирования ХПН.

17. Каковы принципы лечения острого гломерулонефрита и его осложнений?

В случаях острого нефрита, развившегося на фоне бактериальных или паразитарных инфекций, проводится этиотропная терапия. При постстрептококковом ГН назначают 10-дневный курс лечения пенициллином или эритромицином, при других инфекциях — соответствующие антиинфекционные препараты, исключая нефротоксические лекарства. Лечение острого нсфритогенного синдрома, вне зависимости от его причины, включает следующее.

Диета: малосолевая (0,5–2 г хлористого натрия в день в зависимости от выраженности АГ и отеков), ограничение жидкости — количество вводимой жидкости должно превышать диурез за предыдущий день на 400–500 мл. Общая калорийность пищи должна быть нормальной и удовлетворяться в основном за счет углеводов и жиров. Белок в течение 3–4 нед ограничивается до 0,5 г/кг в сутки.

Постельный режим: при развернутой картине заболевания минимум на 3–4 нед до нормализации АД, азотемии и заметного улучшения мочевого осадка. При неблагоприятном течении постельный режим может быть продлен до 6—10 нед.

При выраженных отеках применяют петлевые диуретики — лазикс, этакриновая кислота.

Лечение осложнений

При гипертензивной энцефалопатии следует назначать быстро действующие антигипертензивные препараты — нитропруссид, гидралазин, лабетолол или нифедипин. Для воздействия на судорожный синдром можно использовать фенобарбитал или дифенин. Сердечную недостаточность, проявляющуюся обычно в виде сердечной астмы на фоне АГ, лечат методами, приведенными в разделе «Неотложная помощь в терапии». При картине острой почечной недостаточности необходимо применение гемодиализа.