Внутренние болезни в вопросах и ответах - [228]

6. Чем характеризуются патомрфологические изменения при хроническом гломерулонефрите?

Хронический нефрит имеет три основных патоморфологических типа.

Мембранозный ГН характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров в клубочках при отсутствии или умеренной пролиферации клеток клубочков (мезангиоцитов).

Мезангиальный нефрит характеризуется пролиферацией клеток мезангия. В части случаев при этом не наблюдается существенных изменений в капиллярах клубочков, это — мезангиально-пролиферативный ГН, имеющий относительно доброкачественное клиническое течение. Однако пролиферация мезангиоцитов может сочетаться с повреждением мембран капилляров — их утолщением и расщеплением, что обозначают как мезангиокапиллярный или мембранозно-пролиферативный ГН, который отличается быстрым развитием ХПН.

Фибропластический (склерозирующий) ГН рассматривается как исход различных морфологических вариантов нефрита. При нем наблюдается склероз и гиалиноз капиллярных петель и образование спаек в полости капсулы. Выражены дистрофические и атрофические изменения канальцев, склероз стромы.

7. Каковы взаимоотношения между морфологическими изменениями и клиническими проявлениями при гломерулонефрите?

Прямого соответствия между клинической картиной и гистологическими изменениями при ГН не существует. Это объясняется тем, что клинические проявления заболевания обусловлены не только патоморфологическими изменениями, но и множеством других факторов. При сходных клинических проявлениях гистологическая картина ГН может существенно различаться, и наоборот. Тем не менее возможны следующие ориентировочные клинико-морфологические сопоставления. Мембранозный ГН проявляется главным образам в виде нефротического синдрома у взрослых. Мезангиальный ГН протекает с гематурией, протеинурией, в части случаев с артериальной гипертензией. При нем может наблюдаться также и нефротический синдром. Фибропластический (склерозирующий) ГН является выражением длительно текущего ГН и встречается в далеко зашедшей стадии болезни.

Для терминального нефрита макроскопически характерно вторичное (нефритическое) сморщивание почек. При этом почки симметрично уменьшены в размерах, плотные, поверхность их мелкозернистая. На разрезе почечная ткань, особенно корковое вещество, резко истончена. У таких больных наблюдается терминальная почечная недостаточность с клиническими проявлениями в виде уремии.

8. Что можно сказать о роли стрептококковой инфекции в развитии острого гломерулонефрита?

Наиболее изучен в отношении этиологии и патогенеза постстрептококковый ГН. Он развивается в результате инфицирования глотки (фарингит, тонзиллит) гемолитическим стрептококком группы А. К «нефритогенным» штаммам относятся М-серотипы 1, 2, 4, 12, 18, 25 и некоторые другие. Чаще всего это заболевание наблюдается у детей 6-10 лет, иногда в виде вспышек в результате распространения стрептококковой инфекции в детских коллективах, но может встречаться также у подростков и взрослых людей. Заболевает незначительная часть перенесших стрептококковую инфекцию, что свидетельствует о роли предрасположенности к развитию ГН, характер которой, однако, остается не выясненным. В странах с жарким климатом развитию острого ГН часто предшествуют стрептодермии — пиодермия, импетиго, рожа (гораздо реже это наблюдается в северных регионах), и у этих больных выделяют пиогенные стрептококки, среди которых к числу нефритогенных относят типы М2 и М49. Важным диагностическим признаком является наличие латентного периода между начальными проявлениями инфекции и возникновением симптомов нефрита. Продолжительность этого периода составляет 6-10 сут (при стрептодермии — около двух недель). Если же признаки поражения почек появляются одновременно с началом инфекционного процесса или сразу после него, это скорее свидетельствует об обострении хронического нефрита. До начала антимикробной терапии в очагах инфицирования (глотка, кожа) можно выделить β-гемолитический стрептококк группы А, содержащий нефритогенный М-протеин. В крови в случае ангины и фарингита повышены уровни антистрептолизина-О, анти-ДНК-азы и антигиалуронидазы, при стрептодермии повышается уровень только двух последних.

9. Каковы основные клинические проявления острого гломерулонефрита?

Вне зависимости от причины, вызвавшей развитие заболевания, клиническая картина характеризуется возникновением «острого нефритогенного синдрома». Появляются отеки лица, конечностей, туловища (иногда асцит, плевральный выпот), АГ, брадикардия. При исследовании мочи находят протеинурию, гематурию, цилиндрурию (гиалиновые, зернистые цилиндры, реже эритроцитарные), выражена олигурия. У некоторых больных (15–20 %) может отмечаться макрогематурия — моча в виде «мясных помоев». Иногда наблюдается лихорадка, головные боли, боли в пояснице. Протеинурия обычно умеренная (0,2–0,3 г белка в сутки), но у некоторых больных она может иметь и более выраженный характер. В основе развития отеков и АГ лежит задержка в организме воды и натрия с увеличением объема циркулирующей крови. Скорость клубочковой фильтрации снижается и возможно преходящее повышение уровня мочевины и креатинина в крови. Осмотическая плотность мочи нормальная или даже повышенная (вследствие олигурии), в процессе схождения отеков она понижается. На фоне ограничения жидкости и соли внепочечные проявления заболевания (отеки, АГ) исчезают в течение 7-10 дней. Для нормализации состава мочи обычно требуется более длительное время — иногда несколько месяцев. Острый ГН обычно заканчивается выздоровлением, но у части больных он может приобретать затяжное течение, и в этих случаях повышается вероятность перехода заболевания в хроническую форму. Следует подчеркнуть, что в значительной части случаев внепочечные проявления при остром ГН могут отсутствовать, и заболевание проявляется только мочевым синдромом различной степени выраженности.