Внутренние болезни в вопросах и ответах - [18]
Описываемая морфологическая картина свидетельствует о том, что в основе БА лежит воспаление, а бронхообструктивный синдром обусловлен бронхоконстрикцией, отеком слизистой оболочки, дискринией и в дальнейшем — склеротическими изменениями.
8. Что наблюдается в клинической картине бронхиальной астмы?
У большинства больных основным клиническим проявлением БА являются приступы экспираторного удушья, возникающие при контакте с различными аллергенами и раздражителями (пыль, плесень, табачный дым, различные запахи и т. д.), при острых респираторных заболеваниях или при обострении хронических воспалительных заболеваний бронхов и легких, при физических нагрузках, стрессовых ситуациях, вдыхании холодного воздуха и других причинах. Нередко приступу БА предшествуют вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа, проявляющиеся выделением обильного жидкого секрета, чиханием, зудом глаз, кожи подбородка, шеи, межлопаточного пространства и др. Приступ БА характеризуется ощущением сжатия, сдавления за грудиной, удушьем с резко удлиненным выдохом, сопровождающимся свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение — сидит, опираясь обо что-либо руками, нагнувшись вперед. Кожные покровы бледные с синюшным оттенком, сухие, вспомогательные мышцы напряжены, крылья носа раздуваются при вдохе. Во время приступа кашель сухой или малопродуктивный с отделением вязкой, клейкой мокроты.
Нижние границы легких опущены, подвижность легочного края снижена, относительная сердечная тупость может быть расширена вправо, абсолютная не определяется из-за эмфиземы. При перкуссии над легкими определяется тимпанический перкуторный звук. Выслушиваются ослабленно-везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы разных оттенков на выдохе. Число дыханий может быть уменьшено до 10–12 в 1 мин, либо наоборот, учащено. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяются тахикардия, артериальное давление часто повышенное, но может быть нормальным, 1 тон на верхушке глухой, акцент 11 тона над легочной артерией. Приступ удушья заканчивается спонтанно или под влиянием лечения — отхождением мокроты в виде слизистых пробок.
У ряда больных бронхообструктивный синдром при БА проявляется сильным, приступообразным кашлем и/или экспираторной одышкой, сопровождающейся дистантными хрипами, но не достигающей по интенсивности приступов удушья (кашлевой вариант). Кашель и/или одышка возникают, как и типичные приступы, в результате вышеперечисленных факторов, проходят самостоятельно или после приема бронходилататоров. Необходимо отметить, что клиническая картина при БА может быстро изменяться у больного в течение дня, и врач при физикальном обследовании может не выявить характерных признаков заболевания.
Частые приступы удушья или затянувшийся некупированный приступ астмы могут перейти в астматический статус, который характеризуется нарастанием бронхиальной обструкции и резистентностью к бронхолитическим средствам.
9. Что известно об «аспириновой астме»?
Аспириновая БА составляет 10–30 % среди всех случаев астмы, чаще ею болеют женщины. Для этой формы характерна «астматическая» триада, которая включает непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств, приступы удушья и рецидивирующий полипозный риносинусит. Нередко приступы удушья возникают при употреблении в пищу продуктов, содержащих растительные салицилаты (яблоки, абрикосы, малина, крыжовник, клубника и др.). Аспириновая БА имеет тяжелое прогрессирующее течение.
С целью подтверждения диагноза в специализированных пульмонологических отделениях возможно проведение провокационной пробы с ацетилсалициловой кислотой.
10. На чем основана диагностика бронхиальной астмы?
Наряду с характерными данными анамнеза — появление приступов удушья, одышки, тяжести в груди, свистящих хрипов и кашля при контакте с аллергенами или неспецифическими стимулами (холодный и влажный воздух, физическая нагрузка, различные запахи, плач, смех, вирусная инфекция); спонтанное исчезновение симптомов или их купирование после применения бронходилататоров; сезонность обострения заболевания, наличие аллергических заболеваний у больного или его родственников, большое значение в диагностике БА имеет исследование функции внешнего дыхания.
Золотым стандартом оценки обратимости бронхиальной обструкции является определение ОФВ, или ПСФВ. ОФВ, определяется с помощью спирографии и представляет собой часть форсированной ЖЕЛ, которая выдыхается за первую секунду после начала форсированного выдоха (в литрах). ПСФВ измеряется с помощью прибора пикфлоуметра и характеризует максимальную скорость выдоха (в л/с или л/мин). Увеличение ОФВ, более чем на 12 % и ПСФВ более чем на 15 % через 15–20 минут после ингаляции β>2-агониста короткого действия свидетельствует об обратимости бронхоспазма и подтверждает диагноз БА.
Наиболее простым и доступным для всех больных методом диагностики и контроля БА является пикфлоуметрия, которая позволяет не только оценить степень тяжести бронхиальной обструкции (табл.), ее обратимость, но и прогнозировать обострение БА, оценить эффективность проводимого лечения. Каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия, которая может проводиться в поликлиниках, стационарах и самостоятельно пациентом дома. Измеряется ПСФВ утром — после пробуждения и после приема лекарственных препаратов, и вечером — после приема лекарств (в л/мин или л/с и в % к должной величине). Должное значение ПСФВ больного зависит от возраста, пола и роста и определяется по номограмме (таблице стандартных значений ПСФВ), прилагаемой к каждой модели пикфлоуметра. Данные пикфлоуметрии записываются больным в дневнике и позволяют врачу определить тактику лечения.
