Внутренние болезни в вопросах и ответах - [16]

Поллютанты — вещества, которые загрязняют окружающую среду, в первую очередь химические (озон, диоксид азота, двуокись серы, окись углерода и др.), в высоких концентрациях могут вызывать воспаление бронхов, рефлекторный бронхоспазм и облегчают проникновение аллергенов в дыхательные пути. К числу важнейших поллютантов относится табачный дым; курение матери является фактором риска развития БА у детей.

Неблагоприятные метеорологические условия оказывают непосредственное отрицательное влияние на дыхательные пути, а также способствуют изменению концентрации в воздухе аллергенов и поллютантов. Таким образом, поллютанты и климатические факторы играют важную роль в развитии обострений БА, повышая чувствительность дыхательных путей к аллергенам, инфекции и профессиональным факторам.

4. В чем заключается патогенез бронхиальной астмы?

В основе патогенеза БА лежит гиперреактивность бронхов вследствие воспалительного процесса в дыхательных путях. Гиперреактивность бронхов — это свойство дыхательных путей отвечать бронхоспастической реакцией на разнообразные специфические (аллергические) и неспецифические (холодный, влажный воздух, физическая нагрузка, различные запахи, смех и др.) стимулы. На фоне персистирующего воспалительного процесса в дыхательных путях повышается чувствительность к разнообразным стимулам с развитием состояния хронической гиперреактивности бронхов и прогрессированием признаков бронхиальной обструкции. В воспалительном процессе в бронхах принимают участие многие клетки, в первую очередь — лимфоциты, эозинофилы и тучные клетки.

В зависимости от преимущественного механизма формирования выделяют четыре формы обструкции дыхательных путей:

• острая, обусловленная спазмом гладких мышц бронхов;

• подострая — вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей;

• хроническая (обтурационная) — вследствие образования слизистых пробок, обтурирующих дистальные отделы дыхательных путей;

• склеротическая (необратимая), обусловленная склерозом стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания, которое приводит к ремоделированию терминальных отделов бронхов.

В патогенезе БА участвует целый комплекс иммунологических реакций.

Ведущую роль в развитии аллергической (атопической) БА играет реакция гиперчувствительности немедленного (анафилактического) типа. В процессе сенсибилизации к различным атопическим аллергенам (антигенам) образуются специфические антитела класса IgE, связывающиеся с рецепторами, расположенными на мембранах тучных клеток дыхательных путей, циркулирующих в крови базофилов и других клеток (эозинофилов, макрофагов). При повторных контактах с аллергеном возникает немедленная реакция: взаимодействие антигена со специфическими IgE-антителами, фиксированными преимущественно на тучных клетках — с последующей дегрануляцией этих клеток, которая происходит уже через несколько секунд. При этом клетки секретируют пресинтезированные медиаторы (гистамин, серотонин, эозинофильный хемотоксический фактор, нейтрофильный хемотоксический фактор, гепарин, ферменты) и вновь образованные медиаторы (фактор активации тромбоцитов, лейкотриены С₄, D₄, Е₄, тромбоксан, простагландины Е₂, F₂α, D₂, D₄), которые вызывают повышение сосудистой проницаемости, отек ткани, спазм гладкой мускулатуры бронхов, изменение реологических свойств секрета и нарушение мукоцилиарного транспорта.

Синтез и секреция IgE регулируется Т-лимфоцитами. Т2-хелперы, синтезирующие такие цитокины, как интерлейкины (IL) 4, 5, 6, 10, 13 и гранулоцит-моноцит-колониестимулирующий фактор (GM-CSF), стимулируют выработку IgE В-лимфоцитами. Напротив, Т1-хелперы, продуцирующие интерлейкины 2, 3 и γ-интерферон, тормозят синтез IgE. Кроме того, IL-6, IL-11, GM-CSF являются провоспалительными цитокинами, способствуют усилению и распространению воспалительного процесса. Нарушения регуляторных механизмов иммунного ответа могут быть генетически детерминированными, но могут возникать и под влиянием аллергенов, вирусной инфекции, метеорологических и других факторов.

Секретируемые тучными клетками медиаторы и цитокины вызывают приток гранулоцитов, моноцитов, Т-лимфоцитов, тромбоцитов, эозинофилов к месту проникновения аллергена. В связи с этим через 6-12 ч развиваетсяпоздняя фаза аллергической реакции, при которой преобладает клеточная инфильтрация. Вторичные клетки-эффекторы также являются источниками ряда медиаторов и цитокинов, которые вызывают отек слизистой оболочки дыхательных путей, стимулируют секрецию слизи, повреждают бронхиальный эпителий и, в свою очередь, стимулируют базофилы и тучные клетки. Формируется механизм положительной обратной связи.

При неиммунных механизмах развития БА стимуляция тучных клеток происходит неспецифическими стимулами с высвобождением биологически активных вешеств и последующими процессами, приводящими к отеку стенки бронхов, бронхоспазму и гиперсекреции. Более отдаленным последствием активации тучных клеток является выделение метаболитов арахидоновой кислоты, образующейся из фосфолипидов клеточной мембраны под действием фосфолипазы А₂. При метаболизме арахидоновой кислоты образуются лейкотриены, тромбоксаны, простагландин F