Внутренние болезни в вопросах и ответах - [20]

Так как у большинства больных заболевание связано с экзогенными факторами, воздействующими на дыхательные пути, важное место в лечении занимает устранение контакта с внешними аллергенами и ирритантами. В жилых помещениях необходимо поддерживать чистый воздух, убрать все ковры, отказаться от пуховых и перьевых подушек, от домашних животных, птиц, аквариумных рыб (корм). Белье на постели должно быть гипоаллергенным, созданным из специальных синтетических материалов. Диваны и мебель должны быть покрыты специальными чехлами из таких же материалов. Необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты. Больные БА должны отказаться от курения, избегать контакта с табачным дымом и другими неспецифическими раздражающими факторами.

Из медикаментов при лечении БА применяются две группы препаратов (таблица):

• препараты для оказания экстренной помощи, купирования приступа удушья;

• препараты длительного действия для купирования воспалительного процесса в бронхах и профилактики симптомов заболевания (базисная терапия).

Для купирования приступа астмы применяются препараты короткого действия. Предпочтительнее назначать β₂-агонисты в ингаляционной форме в связи с их большим терапевтическим эффектом; при необходимости длительной ингаляции используются растворы сальбутамола через небулайзер. Эффект антихолинергических ингаляционных препаратов слабее и наступает позже по сравнению с β₂-агонистами.

Выраженным бронходилатирующим действием обладает эуфиллин, представляющий собой смесь теофеллина (80 %) с этилендиамином (20 %). Для купирования приступа БА вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина с 10 мл 5 % глюкозы внутривенно медленно (в течение 4–6 мин).

При тяжелых приступах показано применение глюкокортикостероидов в таблетках или инъекциях.

К препаратам базисной терапии БА относятся медикаменты, обладающие противовоспалительным действием. Эффект этих препаратов проявляется не сразу, но ведет к подавлению воспалительного процесса в бронхах и уменьшению симптомов заболевания. Эти препараты не купируют приступы удушья, а используются для профилактики приступов БА и замедления ее прогрессирования. Поэтому противовоспалительные препараты необходимо использовать постоянно — даже при отсутствии явных клинических симптомов.

Лекарственные средства, применяемые при бронхиальной астме

Препараты для длительного контроля (базисная терапия)

Ингаляционные ГКС

• беклометазон дипропионат (бекотид, бекломет)

• триамцинолон ацетонид

• флунизолид (ингакорт)

• флутиказон пропионат (фликсотид)

• будесонид (пульмикорт)

• мометазон пропионат

Системные ГКС

Кромоны

• кромолин (интал, кромогексал)

• недокромил натрия (тайлед)

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

• зафирлукаст

• моителукаст

• зилеутон

β₂-агонисты длительного действия

• сальметерол (серевент)

• формотерол (оксис, форадил)

Метилксантины пролонгированного действия

• теофиллин (теопек, теотард)

Препараты для купирования приступов или обострений

β₂-агонисты короткого действия

• сальбутамол (вентолин)

• фенотерол (бероток)

• тербуталин (бриканил)

Антихолинергические препараты

• ипратропиум бромид (атровент)

• атропин

Метилксантины короткого действия

• эуфиллин (внутривенно)

Системные ГКС (внутрь, внутривенно, внутримышечно)

В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды занимают ведущее место в лечении БА, так как они обеспечивают выраженное противовоспалительное действие непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. Противовоспалительный эффект ИГКС связан с уменьшением числа эозинофилов и лимфоцитов в дыхательных путях, подавлением продукции цитокинов и лейкотриенов, что приводит к стабилизации клеточных мембран, снижению проницаемости сосудов, улучшению функции β-адренорецепторов. Своевременное назначение ИГКС не только улучшает контроль за течением БА, ведет к восстановлению функции легких, но и предотвращает склерозирование в стенке бронхов за счет подавляющего влияния на функцию фибробластов.

В дыхательные пути попадает от 20 до 40 % от ингалируемой дозы препарата, что зависит от средств доставки и от ингаляционной техники больного. Все ИГКС имеют быстрый системный клиренс, что обеспечивает незначительное системное действие препаратов.

Рекомендуется начинать лечение с больших доз ИГКС с последующим снижением до поддерживающей дозы после достижения эффекта (таблица). Для поддерживающей терапии используются минимально эффективные дозы. Лечение ИГКС должно быть длительным — несмотря на отсутствие симптомов, так как показано, что максимальное восстановление ФВД происходит к 6 месяцам лечения, а гиперреактивность бронхов исчезает только к году лечения ИГКС, а иногда и позже.

Суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Препарат ∙ Низкая доза, мкг ∙ Средняя доза, мкг ∙ Высокая доза, мкг

Беклометазон дипропионат 50, 100, 250 мкг/доза ∙ 200–600 ∙ 600-1000 ∙ >1000

Будесонид Турбухалер 200 мкг/доза ∙ 200–400 ∙ 400–600 ∙ >600

Флупизолид 250 мкг/доза ∙ 500-1000 ∙ 1000–2000 ∙ >2000

Флютиказон пропионат 50, 125, 250 мкг/доза ∙ 100–300 ∙ 300–750 ∙ >750

Триамциполон ацетонид 100 мкг/доза ∙ 400-1000 ∙ 1000–2000 ∙ >2000

При недостаточном эффекте лечения астмы ИГКС рекомендуется комбинированная терапия: ИГКС +