Внутренние болезни в вопросах и ответах - [21]

₂-агонисты длительного действия. Дополнительное назначение β₂-агонистов длительного действия повышает чувствительность β₂-адренорецепторов к ГКС и позволяет снизить дозу ИГКС. Было показано, что комбинированная терапия ИГКС в сочетании с β₂-агонистами длительного действия более эффективна по сравнению с удвоением дозы ИГКС, приводит к более значимому улучшению ФВД и качества жизни больных. В настоящее время на рынке представлено два комбинированных препарата: серетид Мультидиск, составными компонентами которого являются сальметерол ксифонат и флютиказон пропионат в дозировках 50/100, 50/250 и 50/500 мкг в 1 дозе соответственно, и симбикорт Турбухалер, в состав которого входят будесонид и формотерол фумарат в дозировке 160/4,5 мкг в 1 дозе. Эти препараты могут использоваться уже со 2-й ступени лечения БА.

Для профилактики местных побочных действий ИГКС (кандидоз, сухость во рту, глоссит) целесообразно пользоваться спейсером (холдинг-камера), что способствует уменьшению количества препарата, осаждающегося в ротоглотке, и увеличению его поступления в нижние дыхательные пути.

Показаниями для назначения системных ГКС является обострение БА средней и тяжелой степени (с целью быстрого улучшения состояния больного), а также тяжелая персистирующая астма. При обострении БА показан короткий курс пероральных ГКС (7—14 дней) в достаточно высоких дозах — 30–60 мг преднизолона в сутки. Существуют разные схемы лечения системными ГКС. При неугрожающем жизни обострении возможно назначение 30 мг преднизолона в течение 10 дней с последующей отменой.

При тяжелом течении БА системные ГКС следует назначать в минимально эффективной дозе. Из пероральных ГКС предпочтение отдается преднизолону и метилпреднизолону. С целью уменьшения побочных эффектов рекомендуется альтернирующая схема назначения ГКС и прием их в первой половине дня — двойная доза препарата 1 раз в два дня. Применяется и другая схема: обычная суточная доза препарата назначается в течение 3–4 дней через 3–4 дня. Необходимо помнить, что во всех случаях применения системных ГКС больному должны быть назначены также высокие дозы ИГКС.

Кремоны — нестероидные противовоспалительные средства для длительного контроля БА, используются для профилактики бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и/или холодным воздухом. Кромогликат натрия (интал, кромолин) назначается по 1 дозе 4 раза в день; недокромил натрия (тайлед) по 1 дозе 2–4 раза в день. Перед физической нагрузкой или предполагаемым контактом с аллергеном показан дополнительный прием препарата. После достижения стойкого эффекта доза этих препаратов может быть снижена до поддерживающей с постепенной отменой в течение 1–2 недель.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая группа противовоспалительных препаратов, которая особенно показана при патогенетических вариантах БА, связанных с повышением метаболизма лейкотриенов — аспириновой и аллергической астме, синдроме бронхоспазма, спровоцированном физической нагрузкой или холодным воздухом.

β₂-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) широко используются при лечении тяжелой персистирующей астмы чаще всего в ингаляционной форме. Эти препараты часто применяются в сочетании с противовоспалительными средствами, в частности с ИГКС. Назначаются также для профилактики ночных приступов астмы. Они уменьшают потребность в β₂-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами и физической нагрузкой.

Теофиллины пролонгированного действия применяются для предупреждения ночных приступов астмы, удушья в ответ на аллергены и физическую нагрузку. В связи с большим числом побочных эффектов, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, эти препараты должны с осторожностью применяться у данной категории больных. При лечении теофиллином рекомендуется мониторирование его концентрации в плазме.

В комплексное лечение БА входит также применение муколитиков; при инфекционно-зависимой астме при наличии явных признаков активной инфекции — антибактериальные препараты; санирование очагов хронической инфекции. При аспириновой астме может быть проведена десенсибилизация ацетилсалициловой кислотой. В период стабилизации состояния больного атопической астмой, наряду с гипоаллергическим режимом, проводится специфическая гипосенсибилизация.

Лечение астматического статуса см. в разделе «Неотложная помощь в терапии».

В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии БА с учетом степени тяжести ее течения. Целью этого подхода является контроль астмы с использованием наименьшего количества препаратов (таблица). Под контролем астмы понимают следующее:

• минимальная выраженность (или отсутствие) симптомов астмы, включая ночные;

• нетяжелые редкие обострения;

• отсутствие потребности в вызовах неотложной помощи;

• получение терапевтического эффекта при применении наименьшего количества базисных препаратов;

• минимальное использование β₂-агонистов «по потребности»;

• нормальные или близкие к нормальным показатели ПСФВ, суточные колебания ПСФВ менее 20 %.