Руководство для врачей неотложной помощи - [27]

В блоке интенсивной терапии и реанимации инфарктного отделения лечение проводится по тем же направлениям.

Направления профилактики кардиогенного шока некоронарогенного происхождения. С целью профилактики кардиогенного шока, обусловленного разрывом миокарда и расслаивающей аневризмой аорты, важны мероприятия, направленные на коррекцию артериального давления, т. к. нередко фактором, способствующим возникновению и прогрессированию разрыва или расслоения, является высокая артериальная гипертензия. Известны попытки хирургического лечения (резекция участка аорты с замещением дефекта трансплантантом).

Предупреждение кардиогенного шока у больных острыми миокардитами и острыми дистрофиями миокарда предполагает (кроме мероприятий первичной профилактики) своевременную госпитализацию больных, обеспечение интенсивного наблюдения и лечения (коррекция нарушений гемодинамики и ритма, метаболизма, электролитных сдвигов и т. д). У больных бактериальными эндокардитами возможна комбинация кардиогенного шока с бактериальным. Отсюда важность современной и адекватной антибактериальной терапии.

Для профилактики кардиогенного шока у больных острым экссудативным перикардитом существенное значение имеет проведение пункции перикарда и эвакуации экссудата из его полости.

Для предупреждения кардиогенного шока у пострадавших с закрытой травмой груди и сердца необходимы:

— осуществление мероприятий по борьбе с болевым синдромом (см. выше);

— применение средств для профилактики и лечения нарушений ритма (изоптин, лидокаин, новокаинамид и др.);

— проведение коррекции артериального давления (мезатон, допамин, норадреналин), по показаниям — электроимпульсная терапия и электрокардиостимуляция;

— борьба с сердечной недостаточностью (коргликон, строфантин, лазикс).

Лечение кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда. При лечении рефлекторного шока, в основе которого лежит рефлекторно-болевой компонент, наибольшее значение имеет эффективное обезболивание. Методом выбора лечения является нейролептоанальгезия. Введение анальгетиков (тем более что многие из них сами вызывают гипотонию) сочетается с введением вазопрессоров (мезатона, норадреналина, допамина). Если рефлекторный шок протекает с брадикардией, то внутривенно вводят атропин в дозе 0,5–1 мл 0,1 % раствора. Для ликвидации относительной гиповолемии следует придать возвышенное положение нижним конечностям; иногда приходится прибегать к введению плазмозаменителей (изотонические растворы хлорида натрия или глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин). Прогноз, как правило, благоприятный.

При лечении аритмического шока главной задачей является нормализация ритма (проводимости), что может быть достигнуто с помощью медикаментозных антиаритмических средств (см. выше), вводимых в комбинации с мезатоном. Однако часто методом выбора является Электроймпульсная терапия (при тахисистолиях); брадисистолии, обусловленные полной поперечной блокадой, являются показанием к экстренной кардиостимуляции (если такой возможности нет, то вводят изопротеренол в дозе 2,4 мг на 300–600 мл растворителя внутривенно капельно). Антиаритмическая терапия дополняется введением вазопрессоров и плазмозаменителей.

Лечение истинного кардиогенного шока представляет собой исключительно трудную задачу. Основными направлениями лечения (с учетом современных представлений о патогенезе) являются:

1) восстановление сократительной функции миокарда;

2) поддержание адекватной системной перфузии и кровоснабжения жизненно важных органов;

3) повышение артериального давления;

4) борьба с нарушениями микроциркуляции (в частности, в связи с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания) и гиповолемией;

5) коррекция кислотно-основного состояния. Время — решающий фактор в лечении больных кардиогенным шоком.

Поэтому исключительную важность приобретают своевременность и полнота лечебных мероприятий на догоспитальном этапе:

— больного следует уложить горизонтально, приподняв ноги под углом 15° для увеличения венозного возврата (возможно бинтование ног эластичным бинтом);

— дополнительно (после обезболивания) внутривенно ввести 2 мл 0,25 % раствора дроперидола;

— начать введение (внутривенно капельно) 200 мл реополиглюки на со скоростью 20 мл/мин (растворы 5 % глюкозы и 0,9 % натрия хлорида малоэффективны, т. к. быстро покидают сосудистое русло);

— начать введение 150–200 мл 5 % раствора натрия бикарбоната (внутривенно);

— одновременно через маску или мягкий катетер, введенный через нос, подают чистый кислород со скоростью 6-10 л/мин (больным в бессознательном состоянии и при выраженной гипоксемии рекомендуется интубация трахеи);

— подкожно через срединную вену предплечья или подключичную вену вводится тонкий катетер для измерения центрального венозного давления и введения лекарственных средств;

— в мочевой пузырь вводится катетер Фолея;

— регистрируется электрокардиограмма.

При улучшении состояния (при повышении систолического давления до 90-100 мм рт. ст., диуреза более 10 кап./мин) продолжают дробное введение реполиглюкина по 100–150 мл (до 400–600 мл) под контролем состояния легких: при появлении покашливания, частого дыхания и влажных хрипов введение жидкости прекращается; следует ввести 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл 0,25 % раствора дроперидола, дать увлажненный кислород.