Руководство для врачей неотложной помощи - [26]

Особенности кардиогенного шока при острых дистрофиях миокарда. Кардиогенный шок может возникнуть при острых дистрофиях миокарда, вызванных острым перенапряжением сердца, острыми интоксикациями и другими воздействиями внешней среды. Чрезмерная физическая нагрузка, особенно если она выполняется в болезненном состоянии (острое респираторное заболевание, ангина) или при нарушении режима (употребление алкоголя, курение и др.), может стать причиной острой сердечной недостаточности, в том числе кардиогенного шока, вследствие развития острой дистрофии миокарда, в частности контрактурной.

При раде отравлений наряду с явлениями острой сосудистой недостаточности наблюдается и острая сердечная недостаточность, связанная как с прямым токсическим действием яда на миокард (вератрины, пахикарпин, барий, атропин), так и с опосредованными влияниями (гипоксия, ацидоз, дизэлектролитные нарушения и т. п.), приводящими к развитию токсической дистрофии миокарда. Здесь необходимо назвать и интоксикацию алкоголем, обладающим непосредственным токсическим воздействием на миокард.

Особенности кардиогенного шока при перикардите. Некоторые формы выпотного перикардита (геморрагический перикардит при скорбуте и др.) с самого начала протекают тяжело, с явлениями быстро прогрессирующей недостаточности кровообращения в связи с тампонадой сердца. Характерны тахикардия, малое наполнение пульса (нередко — альтернирующий или бигеминический пульс), на вдохе пульс исчезает (так называемый парадоксальный пульс). Артериальное давление резко снижается. Появляется холодный липкий пот, синюшность. Больной периодически теряет сознание. Нарастание тампонады сопровождается болями в области сердца. На фоне прогрессирующего шока наблюдается венозный застой (переполнение шейных и других крупных вен). Границы сердца расширены, звучность тонов меняется в зависимости от фаз дыхания, иногда выслушивается шум трения перикарда. На ЭКГ снижение вольтажа желудочковых комплексов, смещение сегмента ST и изменения зубца Т. Диагностике помогают рентгенологическое и эхокардиографическое исследования. Если лечебные мероприятия запаздывают, то прогноз неблагоприятный.

Кардиогенный шок при бактериальном (инфекционном) эндокардите. Вызван поражением миокарда (диффузный миокардит, реже — инфаркт миокарда) и деструкцией (разрушение, отрыв) клапанов сердца, может сочетаться с бактериальным шоком (чаще при грамотрицательной флоре). Вначале клиническая картина характеризуется появлением нарушений сознания, рвотой, диареей. Затем наблюдается холодный пот, снижение температуры кожи конечностей, малый, частый пульс, снижение артериального давления, сердечного выброса. На ЭКГ изменения реполяризации, могут быть нарушения ритма Эхокардиографическое исследование помогает оценить состояние клапанного аппарата сердца.

Кардиогенный шок при закрытой травме сердца. Возникает не только в случаях, когда имеет место разрыв сердца (внешний — с клинической картиной гемоперикарда или внутренний — с разрывом межжелудочковой перегородки), но и при массивных ушибах сердца (в том числе при травматическом инфаркте миокарда). При ушибе сердца пострадавшие жалуются на боль за грудиной или в области сердца (нередко — очень интенсивную), регистрируются нарушения ритма, глухость тонов сердца, ритм галопа, систолический шум, гипотония. На электрокардиограмме — изменения зубца 7, смещение сегмента ST, нарушения ритма и проводимости. При травматическом инфаркте миокарда возникают тяжелый ангинозный приступ, нарушения ритма, нередко — кардиогенный шок; динамика ЭКГ характерна для инфаркта миокарда. Кардиогенный шок при политравме сочетается с травматическим, что существенно усугубляет состояние больных и осложняет оказание медицинской помощи.

Кардиогенный шок встречается и при электротравме; наиболее частой причиной шока в таких случаях являются нарушения ритма и проводимости.

Прогнозирование и профилактика кардиогенного шока. Учитывая низкую эффективность лечения кардиогенного шока, исключительно важная роль отводится его профилактике. Вместе с тем, для осуществления своевременной, эффективной и дифференцированной профилактики кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда важно учитывать факторы риска возникновения этого осложнения. К факторам риска кардиогенного шока при инфаркте миокарда относят: возраст больных более 62 лет, гипертоническую болезнь, выраженный предынфарктный период, упорный ангинозный приступ, распространенный трансмуральный, часто повторяющийся инфаркт миокарда, наличие признаков сердечной недостаточности до ИМ, быстрое падение артериального давления, тахикардию, нарушения ритма, понижение температуры кожи стоп.

Профилактические мероприятия следует начинать уже в предынфарктном периоде: это эффективное обезболивание (метод выбора — нейролептоанальгезия), профилактика злокачественных аритмий (лидокаин, орнид, поляризующие смеси и др.), фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

При тяжелейшей стадии инфаркта миокарда на догоспитальном этапе необходимо произвести: эффективное обезболивание (нейролептоанальгезия, закись азота, оксибутират натрия, электроанальгезия); поддержание артериального давления на оптимальном уровне (допамин, мезотон, норадреналин, преднизолон, гидрокортизон); профилактику и лечение злокачественных аритмий (лидокаин, орнид, этацизин, ЭИТ) и нарушений АВ-проводимости (атропин, изадрин, эндокардиальная или транспищеводная кардиостимуляция); борьбу с сердечной недостаточностью (лазикс, строфантин — с осторожностью, кислород); тромболитическую терапию. Осуществить возможно более раннюю (в первые 3 часа) госпитализацию в инфарктное отделение (транспортировка на носилках, под кардиомониторным наблюдением, и при возможности обеспечение внутривенного капельного введения лекарственных веществ и реанимационных мероприятий).