Отек головного мозга - [5]

Данный вид отека встречается при различных отравлениях, при инфаркте мозга, гипоксии, истощении, эпилептическом статусе, гипогликемии. Цитотоксический ОГМ обратим в течение 6–8 ч, прежде всего за счет реактивации ионного насоса, которая может быть достигнута при восстановлении кровотока. Если это не происходит, отек приобретает вазогенный характер.

В действительности обычно имеет место сочетание нескольких видов отека мозга. В некоторых случаях отмечается определенная последовательность его развития. Так, при ЧМТ в первые часы после травмы превалирует вазогенный отек, к которому в дальнейшем присоединяется цитотоксический.

При ишемии головного мозга сначала развивается цитотоксический, а затем вазогенный отек. Патофизиологическая картина при этом настолько характерна, что многие предлагают использовать термин «ишемический отек», затрагивающий преимущественно астроциты (в меньшей степени – нейроны), расположенные вокруг капилляров, и эндотелиальные клетки. Если кровоснабжение быстро восстанавливается, то эти изменения бывают обратимыми (зона «пенумбры»). В противном случае из–за набухания астроцитов и эндотелиальных клеток просвет капилляров уменьшается настолько, что даже после восстановления кровоснабжения кровь может не поступать в капилляры. Это усугубляет ишемию и некроз мозговых структур.

Перечисленные механизмы развития процесса следует учитывать с целью профилактики и ограничения пагубных эффектов каскадных патогенетических реакций повреждения мозга.

По распространенности различают локальный, трифокальный, долевой полушарный и диффузный ОГМ.

Глава 2. Методы исследования при отеке головного мозга

2.1. Общая оценка состояния пациента

Диагноз ОГМ основывается на учете клинических данных, при этом его прогрессирование сопровождается постепенным угнетением сознания, что очень важно в лечебно–диагностическом аспекте. Для определения степени угнетения сознания широко используется шкала ком Глазго (ШКГ), предложенная G. Teasdale, B. Jennet (1974) и представленная в таблице.

Определение уровня нарушения сознания проводят после суммирования баллов.

Оценка по шкале Глазго:

■ 15 баллов – ясное сознание.

■ 13–14 баллов – умеренное оглушение.

■ 10–12 баллов – глубокое оглушение.

■ 8–9 баллов – сопор.

■ 6–7 баллов – умеренная кома.

■ 4–5 баллов – глубокая кома.

■ 3 балла – терминальная (запредельная) кома.

Кроме определения состояния сознания, ценную информацию об уровне поражения мозга, характере и направленности процесса дает оценка следующих физиологических функций: характер дыхания; вид и реакция зрачков; движения глазных яблок и окуловестибулярные реакции; двигательные реакции скелетной мускулатуры.

2.2. Параклинические методы обследования при отеке мозга

В настоящее время параклинические методы обследования занимают важное место в диагностике ОГМ. По степени информативности их можно разделить на достоверные и предположительные (вероятные) (Ш. Ш. Шамансуров и др., 1995).

К достоверным методам относят данные МРТ, компьютерной томографии (КТ) и нейросонографии (у новорожденных и детей до года).

Предположительные (вероятные) методы включают электроэнцефалографию (ЭЭГ), Эхо–ЭС, нейрофтальмоскопию, церебральную ангиографию, сканирование мозга с применением радиоактивных изотопов. При показаниях проводится ангиография, сонография зрительного нерва и люмбальная пункция.

На КТ и МРТ отек характеризуется пониженной плотностью. По результатам повторных исследований по этим методам можно следить за изменениями объема головного мозга и выявляемой в ней зоны отека, за сопутствующими деформациями мозговых структур и изменением формы и размера желудочков мозга и таким образом контролировать в динамике выраженность отека.

На основании КТ– и МРТ–исследований установлено, что при его распространении на глубинные структуры мозга вектор клиренса отечной жидкости направлен в сторону ближайшей стенки желудочковой системы мозга. Об этом свидетельствует нередкое выявление на КТ гиподенсивной дорожки от зоны перифокального отека к прилежащим отделам желудочковой системы.

Таблица – Шкала ком Глазго для определения степени угнетения сознания.

Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз
спонтанное открывание	4
в ответ на словесную инструкцию	3
в ответ на болевое раздражение	2
отсутствует	1
Двигательная активность
целенаправленная в ответ на словесную инструкцию	6
целенаправленная в ответ на раздражение («отдергивание конечности»)	5
нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание») со сгибанием конечности патологические тонические сгибательные движения в	4
ответ на болевое раздражение, патологическое тоническое разгибание в ответ на	3
боль	2
отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение	1
Словесные ответы
сохранность ориентировки; быстрые правильные ответы	5
спутанная речь, отдельные непонятные слова; неадекватная речевая	4
продукция	3
нечленораздельные звуки	2
отсутствие речи	1
у интубированного пациента:
вероятно, может говорить	5
низкая вероятность речевой продукции	3
отсутствие речи	1

При нейроофтальмологическом осмотре отмечается полнокровие вен и начальный отек диска зрительного нерва, в последующем – резко выраженный застой, кровоизлияния.