Отек головного мозга - [12]

двусторонние, резко выражены	двусторонние	отсутствуют
Ранее выявлявшиеся очаговые симптомы	выраженность увеличивается	существенно не меняются	как правило, не выявляются	отсутствуют
Функции сфинктеров	не нарушены	непроизвольное мочеиспускание и дефекация
Нарушение дыхания	нет или выражены не резко	гипервентиляцияили типа Чейн–Стокса, Биота	замедленное поверхностное дыхание; атактические формы дыхания	нарастающее брадипноэ, остановка дыхания
Пульс	иногда тахикардия	резкая тахикардия	нарастающая тахикардия	нарастающая брадикардия
Артериальное давление	колеблется; тенденция к гипертензии	выраженное повышение	резкое повышение	нарастающее снижение (гипотензия)
Температура тела	нормальная или тенденция к повышению	выраженная гипертермия	выраженная гипертермия	постепенное снижение температуры
Потливость	возникает периодически	постоянный резкий гипергидроз	постоянный резкий гипергидроз	постепенное уменьшение

Приложение 3. Респираторная терапия.

Внешнее дыхание не нарушено:

■PaCO₂ более 35 мм рт. ст.

■PaO₂ менее 100 мм рт. ст.

■ЖЕЛ (жизн.емк. легких) менее 15 мл/кг массы тела

■PaCO₂ более 45 мм рт. ст.

■PaO₂ менее 80 мм рт. ст.

■ Жизненная емкость легких менее 15 мл/кг массы тел

Критерии эффективности респираторной терапии:

■ Восстановление ЖЕЛ (не менее 30% от должной)

■ Снижение уровня PaCO₂ до 26–28 мм рт. ст.

■ Восстановление уровня PaO₂ до 100–110 мм рт. ст.

По достижении указанных показателей – перейти на подачу увлажненной кислородно–воздушной смеси (50/50) через носовые катетеры.

Если сознание нарушено или отсутствует – предварительно необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей – выдвинуть челюсть, поднять подбородок, ввести S–образную трубку (воздуховод), продолжить респираторную терапию.

Очень важно! – регулярная санация носа и ротоглотки (отсосать содержимое не реже 1 раза в час, обязательно после каждого случая рвоты).

Кислород с воздухом через маску, (или назофарингеальный воздуховод) соотношение кислород–воздух – (50–50%). Дыхание кислородно–воздушной смесью проводить не менее 4–6 часов.

Если PaCO₂ более 45 мм рт. ст., PaO₂ менее 80 мм рт. ст., – соотношение кислород–воздух – (3:1) или – 100% кислород (не более 6 часов).

Показания к интубации и ИВЛ – наличие любого из нижеперечисленных симптомов:

■ Угнетение сознания

■ Нарушения дыхания:

• наличие патологических форм дыхания:

• тахипное (более 40),

• брадипноэ (менее 12 в мин)

• ЖЕЛ менее 15 мл\кг.

• макс. давление на вдохе 25 см вод. ст.

• макс. давление на выдохе 40 см вод. ст.

• PaCO₂ более 45 мм рт. ст.

• PaO₂ менее 75 мм рт. ст.

• вентиляция в минуту менее 10 л/кг.

• объем выдоха воздуха менее 5 мл/кг

Интубация трахеи: перед интубацией:

■ Обязательная премедикация (в/м 0,5–1,0 мл 0,1% атропина, и 1,0 мл 1% димедрола).

■ В течение 1–2 мин., с помощью дыхательного аппарата обеспечивают гипервентиляцию 100% кислородом.

■ Тщательно удалить (отсосать) содержимое носовой и ротовой полости, глотки. Проведение ИВЛ – при неизвестном газовом составе крови, рекомендуется смесь кислорода с воздухом (1:1), объем вентиляции 1000 мл/70 кг, с частотой 12 в 1 мин. (12 л/мин).При PaO₂ менее 100 мм рт. ст., и PaCO₂ более 45 мм рт. ст. – проводится ИВЛ с содержанием кислорода 70–100%, с использованием специальных режимов (положительное давление на выдохе и др.)

Приложение 4. Неотложная помощь при повышении внутричерепного давления

Показанияк назначению осмотических диуретиков:

■ признаки отека мозга

■ быстро нарастающие неврологические симптомы

■ угроза вклинения

■ подготовка к экстренной операции

Показания к назначению салуретиков:

■ дополнение эффекта вызванного осмотическими диуретиками

■ выраженная отечность

Салуретики (лазикс, фуросемид) используют для предотвращения так называемого эффекта рикошета, присущего осмодиуретикам. Кроме того, фуросемид в дозе 40–80 мг снижает активную секрецию ликвора сосудистыми сплетениями желудочков мозга.

Кортикостероидные гормоны (большие дозы) противопоказаны: при геморрагических формах инсульта

Осмотические диуретики:

■ Маннитол (сорбитол) – в/в капельно из расчета 1–1,5 г/кг на 50–100 мл 0.9. раствора NaCl в течении 15–20 мин. Инфузии можно повторять. Начало действия через 5–10 мин, продолжительность – 10–12 час.

Введение маннитола противопоказано при повышении осмолярности плазмы выше 290 мосм/кг H₂O.

Салуретики: назначаются спустя 3–4 часа после введения сорбитола:

■ Фуросемид (лазикс) – в/в капельно на 30–50 мл 0,9% раствора NaCl в начальной дозе 40 мг.

Начало действия через 35–100 мин, продолжительность – 1–2,5 час. При недостаточном эффекте можно повторить введение 20–40 мг лазикса.

■ Диакарб (ацетазоламид, фонурит, диамокс) – 250 мг 1–2 раза в сутки. Необходим контроль калия крови.

Кортикостероидные гормоны:

■ Дексаметазон начальная доза – 16–48 мг, в/в капельно на 50–100 мл 0,9% раствора NaCl, затем по 4–8 мг каждые 6–8 часов на протяжении 1–4 суток.

■ Преднизолон – вводится по аналогичной схеме (при отсутствии дексаметазона), расчет дозы производится с учетом того, что терапевтическая активность преднизолона в 7 раз меньше, чем у дексаметазона.