Отек головного мозга - [10]

Бифронтальная краниоэктомия может быть эффективной у пациентов с двусторонним повреждениям лобных долей, с диффузным отеком мозга, при отсутствии фокальных новообразований.

Так называемый злокачественный (обширный) инфаркт в бассейне средней мозговой артерии является наиболее угрожающей формой инфаркта мозга и встречается в 10–15% всех супратенториальных инсультов. Термин «обширный» обусловлен значительной территорией паренхиматозной ишемии с отеком и дислокационным синдромом. Обычно такой инфаркт в бассейне средней мозговой артерии захватывает более чем 50% кровоснабжаемой области. При этом основной причиной летальных исходов является височно–тенториальное вклинение вследствие ОГМ.

Максимальная польза от декомпрессивной трепанации может быть достигнута при как можно раннем вмешательстве до развития вклинения.

Показания при супратенториальном инфаркте головного мозга: прогрессирующее угнетение сознания по ШКГ менее 12 баллов, по шкале NIHSS более 20 баллов, смещение срединных структур головного мозга более 4 мм при КТ/МРТ; стойкое повышение ВЧД более 20–25 мм рт. ст.; обширный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии, с зоной паренхиматозной ишемии с постишемическим отеком и латеральным и/или аксиальным смещением ствола головного мозга более 7,5 мм при КТ/МРТ; наличие области пониженной плотности с размером более 50% бассейна средней мозговой артерии при КТ/МРТ в сроки менее 5 ч от развития инсульта; наличие области пониженной плотности во всем бассейне средней мозговой артерии при КТ/МРТ в сроки менее 48 ч от развития инсульта; односторонний инфаркт мозга объемом более 145 см или вовлекающий не менее 2/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ/МРТ.

При субтенториальном инфаркте показанием является прогрессирующее угнетение сознания по ШКГ менее 12 баллов, по шкале NIHSS более 20 баллов, неврологическая симптоматика и КТ/МРТ картина компрессии ствола мозга и/или гидроцефалии вследствие сдавливания четвертого желудочка на фоне обширного инфаркта мозжечка.

Абсолютными противопоказаниями при инфаркте головного мозга для декомпрессивной трепанации черепа являются:

■ угнетение уровня сознания по ШКГ менее 6 баллов;

■ сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации.

Относительными противопоказаниями являются:

■ нарушение свертываемости крови (некорригируемая коагулопатия);

■ возраст старше 80 лет;

■ обширный инфаркт в стволе головного мозга при КТ/МРТ.

Наилучшие результаты при выполнении данного вмешательства достигнуты при выполнении операции в первые 48 ч у пациентов не старше 60 лет.

В некоторых случаях при тяжелой ЧМТ с размозжением вещества мозга с целью лечения ОГМ проводится резекция разрушенной мозговой ткани (внутренняя декомпрессия), что также служит хирургической мерой борьбы со злокачественной внутричерепной гипертензией и надвигающейся дислокацией стволовых структур. Поскольку височная доля находится в непосредственной близости от стволовых структур, одним из подходов лечения синдрома вклинения является резекция части височной доли.

Аналогичный принцип хирургического лечения используют у пациентов с обширными инфарктами головного мозга, когда, наряду с наружной декомпрессией, резецируют некротическую инфарктную ткань мозга, оставляя при этом здоровую ткань интактной. В таких случаях окончательное решение об удалении части мозгового вещества нейрохирург принимает во время операции в зависимости от сложившейся ситуации и с учетом наличия пролабирующего в костный дефект отечного мозга, нежизнеспособности, энцефаломаляции ткани, наличии мозгового детрита, состояния пациента во время операции (гемодинамические показатели).

В случае отека мозга, вызванном окклюзионной гидроцефалией, дренирование боковых желудочков головного мозга быстро снижает ВЧД посредством уменьшения внутричерепного объема ликвора. Удаление даже небольшого количества ликвора может значительно снижать ВЧД. В таких случаях могут применять такие хирургические вмешательства как вентрикулоперитонеальное шунтирование, наружное дренирование боковых желудочков или субгалеальное шунтирование.

Противопоказанием к дренированию желудочков мозга может быть диффузный отек вещества мозга с колабированием желудочковой системы, когда установка ликворного дренажа практически невозможна.

В некоторых случаях решение вопроса о способе вмешательства при отеке головного мозга может потребовать консилиума нейрохирургов и хирургическое лечение может проводиться в несколько этапов.

Например, в случае декомпенсированной опухоли задней черепной ямки с окклюзионной гидроцефалией возможны два варианта хирургического вмешательства. Первый – паллиативное вмешательство, заключающееся в вентрикулостомии и декомпрессии желудочковой системы. Оно же может выступать и первым этапом вмешательства, которое способствует регрессу общемозговой симптоматики, восстановлению уровня сознания и подготавливает пациента к основному этапу вмешательства.

Второй вариант или этап – это радикальная операция, сопровождающаяся наружной и внутренней декомпрессией (удалением опухоли). Обычно при субтенториальной локализации процесса объем оперативного вмешательства заключается в субокципитальной краниэктомии, ламинэктомии первого шейного позвонка и удалении опухоли.