Конспект лекций по туберкулезу - [22]

Туберкулезный менингит может развиться как при прогрессирующем туберкулезе, так и при затихающем процессе, в том числе при обызвествлении компонентов первичного туберкулеза.

Туберкулез центральной нервной системы встречается в любом возрасте. Наиболее неустойчивы к менингиту дети раннего возраста, которые не подвергались вакцинации БЦЖ и попали в контакт с бациллярными больными.

В патогенезе туберкулезного менингита можно выделить 3 необходимых условия для возникновения:

1) общая неспецифическая сенсибилизация (т. е. повышение чувствительности органов к воздействию каких-либо раздражителей главным образом химических, что лежит в основе ряда аллергических заболеваний);

2) местная сенсибилизация сосудистых сплетений мягкой мозговой оболочки;

3) туберкулезная бациллемия.

Общей неспецифической сенсибилизации способствуют неспецифические (особенно вирусные) заболевания, травмы головы, переохлаждение. Кроме перечисленных, важное значение имеют такие факторы, как алкоголизм, наркомания, психические заболевания, склеротические изменения сосудистых сплетений основания мозга.

Патоморфология туберкулезного менингита, не подвергшегося лечению, характеризуется особенностями: процесс локализуется главным образом на основании мозга, носит диффузный характер, воспаление серозно-фиброзного типа, характерны милиарные высыпания и изменения в сосудах, аналогичные различным видам эндопериваскулитов (т. е. воспалениям стенок мелких кровеносных сосудов, часто сочетаемым с тромбозом сосуда (тромбоваскулитом)). При прогрессировании специфический процесс переходит на вещество мозга (развивается менингоэнцефалит), иногда может переходить на оболочки и вещество спинного мозга (спинальные формы туберкулеза центральной нервной системы).

По характеру течения процесса выделяют следующие формы туберкулеза мозговых оболочек:

а) типичная форма течения туберкулезного менингита с 3-недельным циклом заболевания, включающим продромальный период (т. е. стадию предвестников болезни – появления ее неспецифических признаков: недомогания, повышения температуры, потери аппетита, гастралгии и др.), период разгара и терминальный период с приблизительно недельной длительностью периодов;

б) атипичное острое течение без типичной продромы, встречающееся у детей раннего возраста, а также у алкоголиков, иногда у больных с психическими нарушениями.

Вопрос 18. Осложнения туберкулеза

При типичном течении туберкулезного менингита четко прослеживается определенная цикличность заболевания. В продромальный период появляются общее недомогание, раздражительность, утомляемость, сонливость, плаксивость, снижение интереса к окружающему, стремление к уединению, апатия, головная боль, субфебрильная температура, уже к концу продромы периодически возникает рвота, не связанная с приемом пищи, без предшествующей тошноты (рвота фонтаном), задержка стула. К концу недели обычно появляется менингеальный синдром, наступает II период, который называют периодом раздражения мозговых оболочек, или периодом разгара. В этом периоде (обычно 8 – 14-й день заболевания) наступает резкое усиление симптомов продромального периода. Головная боль становится невыносимой, постоянной, температура повышается до высоких цифр, учащается рвота. Снижение аппетита доходит до анорексии, нарастает сонливость и общая вялость, угнетается сознание. Повышается кровяное давление, выявляется брадикардия, которая к концу II периода сменяется тахикардией. Отмечаются светобоязнь, непереносимость шума, гиперстезия кожи, вегето-сосудистые реакции в виде красного стойкого дермографизма, пятен Труссо на лице и груди. Менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского), позы «легавой собаки» и «взведенного курка», втянутый разный живот также являются характерными признаками этого периода.

Следует отметить, что менингеальный синдром у детей раннего возраста может быть редуцированным без ригидности мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского у грудных детей первых месяцев жизни положительны, что связано с повышенным тонусом сгибателей. Эквивалентом таких симптомов являются изменения состояния родничков (напряжение, выбухание, пульсация).

Во II периоде появляются симптомы поражения черепно-мозговых нервов. Наиболее часто поражаются глазодвигательный и отводящий нервы (III и VI пары), что ведет к птозу, анизокории, косоглазию. При поражении зрительных нервов (II пары) отмечаются изменения на глазном дне в виде застойных сосков, неврита зрительных нервов, что ведет к снижению зрения из-за двоения в глазах, ощущений «тумана» перед глазами. При прогрессировании процесса возможна атрофия зрительных нервов, ведущая к слепоте. Нередко поражается лицевой нерв (VII пара), слуховой (VIII пара) с нарушением слуха и вестибулярными изменениями. При прогрессировании туберкулезного менингита и распространении процесса на область мозжечка и продолговатого мозга (конец II периода или в III периоде) в процесс вовлекаются бульбарные нервы (IV, X и XII пары) с такими характерными симптомами, как затруднение глотания, поперхивание при еде, глоссоплегия.