Конспект лекций по туберкулезу - [21]

Перифокальный плеврит, как правило, является результатом вовлечения в патологический процесс плевральных листков при наличии легочного туберкулеза с субплевральным расположением патоморфологического субстрата. Наличие субкортикального активного туберкулезного процесса обусловливает не только экссудативную фазу гиперергического воспаления, но и клеточно-пролиферативную реакцию с последующим появлением эпителиоидных элементов. Перифокальный плеврит протекает на фоне умеренной общей сенсибилизации, но при этом, имеется местная гиперергия плевры, обусловливающая развитие плеврита. Характер экссудата у больных перифокальным плевритом может быть различным. У многих больных он является фибринозным или серозно-фибринозным. В этом случае накопления большого количества жидкости не происходит, и плеврит протекает как слипчивый с образованием плевральных наслоений. Клиническая картина характеризуется острым или подострым началом с развитием симптомокомплекса, типичного для экссудативного плеврита, но с затяжным течением болезни (по сравнению с аллергическим плевритом). Более длительное время сохраняется экссудат в плевральной полости; несмотря на периодические аспирации, он обычно имеет тенденцию к накоплению. Экссудат носит серозный характер, цитологически преобладают лимфоциты. МБТ, как правило, не выявляются. Период стабилизации может продолжаться 4–6 недель с последующей резорбцией выпота и образованием плевральных наслоений. Плевральные наслоения могут длительно сохраняться у таких больных, обусловливая ограничение подвижности диафрагмы и формирование фиброторакса в виде уменьшений объема грудной клетки, сужения межреберных промежутков, выпадения над– и подключичных ямок, перетяжки трахеи в больную сторону. Эти явления могут обусловить нарушения функции дыхания, обычно нерезко выраженные (возникновение умеренной одышки при нагрузке).

Вопрос 17. Осложнения туберкулеза

1. Туберкулез плевры характеризуется следующими морфологическими изменениями в плевре: 1) множественная диссеминация с образованием мелких очагов; 2) одиночные крупные очаги с элементами казеозного некроза; 3) обширная казеозно-некротическая реакция. Кроме того, в плевре выражена экссудативная реакция, обусловливающая накопление выпота. Диссеминированный туберкулез гематогенного происхождения может сопровождаться экссудативным плевритом, возникшим в результате диссеминации в плевру. Экссудат может быть серозным, лимфоцитарным при развитии плеврита вследствие обсеменения плевры и образования туберкулезных бугорков. При казеозном некрозе отдельных бугорков экссудат может также быть серозным, но в клеточном составе будут преобладать нейтрофилы. При более распространенном казезном некрозе экссудат становится серозно-гнойным, а при обширных поражениях – гнойным. В выпоте выявляются МБТ.

Клиника туберкулеза плевры разнообразна. При серозном нейтрофильном экссудате характерно длительное течение с упорным накоплением выпота. Клиника в этом случае характеризуется тяжелой интоксикацией: высокой температурой (38–39 °C и выше), ночным потом, слабостью, снижением массы тела, бледностью, тахикардией. Постепенно развивается одышка, может быть сухой кашель, боль в боку. В крови наблюдается высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, резкое повышение СОЭ (до 40–60 мм/ч). Гнойный плеврит может протекать и без выраженной интоксикации (так называемое холодное течение), но обращает на себя вынимание усиливающаяся одышка, появление цианоза, тахикардии. Гнойный плеврит может начаться в связи прорывом каверны в плевральную полость и образованием бронхо-плеврального свища. В этом случае заболевание проявляется клиническими симптомами спонтанного пневмоторакса с явлениями острой дыхательной недостаточности. Лишь через несколько дней у таких больных развивается симптоматика гнойного плеврита. При длительном сохранении гнойного экссудата в плевральной полости специфический воспалительный процесс может вызвать флегмонозную инфильтрацию клетчатки и межреберных мышц, и в конечном итоге образуется торакальный свищ.

Исходом экссудативного плеврита у большинства больных является рассасывание плеврального экссудата, может быть лишь небольшое ограничение подвижности диафрагмы. При более длительном течении процесса может образоваться «панцирь» на легком из фиброзированной или даже обызвествленной плевры. У таких больных возникают выраженные фукциональные расстройства, развивается фиброторакс с деформацией грудной клетки. При формировании хронической эпиемы в случае невозможности оперативного лечения ее (из-за противопоказаний) прогноз заболевания крайне неприятен.

2. Туберкулезный менингит – это воспаление мягких мозговых оболочек, которое возникает при действии микобактерий туберкулеза. Случаи туберкулезного менингита неизменно заканчивались смертью в доантибактериальный период, в настоящее же время при своевременной диагностике и полноценном лечении данное заболевание заканчивается выздоровлением, однако при несвоевременной диагностике (после 10 дня заболевания) шансы на благоприятный исход значительно снижаются.