Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [67]

В семейной психотерапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер Э. Г., 2006):

1) диагностический (семейный диагноз);

2) ликвидация семейного конфликта;

3) реконструктивный;

4) поддерживающий.

Под семейным диагнозом понимается типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них. Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и проверяющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность семейной диагностики заключается в том, что она носит сквозной характер, т. е. сопровождает семейную психотерапию на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стереоскопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происходящем получена от одного из членов семьи на односторонних встречах, то она должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблюдения за поведением участников психотерапии («семья глазами ребенка», «семья глазами родителей», «семья глазами психотерапевта», «какие мы на самом деле»).

На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи выявляются и проясняются истоки семейного конфликта и он элиминируется посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Отдельно проводится анализ невербального компонента общения членов семьи – психотерапевт помогает им распознавать и использовать «невербальный язык». Выслушав противоречивое сообщение участника сеанса, психотерапевт переводит его на язык жеста, а экспрессивность жеста соотносит с сенситивностью и толерантностью участников. На этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых семейных отношений, специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга (попытка установить контакт и добиться эффекта, влияя в иерархизированном порядке на различные стороны личности участников) (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В., 1999).

На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельной семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора.

На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.

Выделение этапов позволяет структурировать процесс семейной психотерапии, обосновывает последовательность применения тех или иных психотерапевтических методов в зависимости от целей и объема диагностических сведений. По Э. Г. Эйдемиллеру, В. Юстицкому (1999), понятие «этап семейной психотерапии» и выбор адекватной ему психотерапевтической методики – взаимосвязанные между собой явления.

В настоящее время одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономически целесообразных и терапевтически эффективных направлений в семейной психотерапии принято считать системную семейную психотерапию. Семья выполняет свои функции с помощью определенных структур – семейных функций, семейных ролей, подсистем и границ между ними. Семейные функции – целостные способы реализации потребностей членов семьи к совместной жизни (Minuchin S., 1980; Эйдемиллер Э. Г., 2004).

К числу основных семейных функций относятся:

1) экономическая (экономические отношения членов семьи, связанные с их доходом и семьи в целом, отношения собственности и пр.);

2) рекреативная (сложившиеся традиции и механизмы восполнения сил членов семьи, отдыха);

3) воспитательная (принципы и практика воспитания членов семьи);

4) сексуальная;

5) первичного социального контроля (условия для корректного проявления членов семьи в «большом» социуме);

6) разделенного эмоционального опыта и др.

Структура семейных ролей предписывает членам семьи, что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая в отношения друг с другом. Повторяющиеся взаимодействия приводят к установлению определенных стандартов – «стандарты взаимодействий», по S. Minuchin, а стандарты, в свою очередь, определяют, с кем и как вступать во взаимодействие. В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. В случае невозможности удовлетворить потребности в рамках сложившейся структуры члены семьи предпринимают поиск альтернативных вариантов семейных ролей. В 66 % семей, в которых проживали подростки с пограничными нервно-психическими расстройствами, отмечались жестко фиксированные, патологизирующие семейные роли. Патологизирующими семейными ролями (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В., 1999) считаются такие, которые в силу своего содержания оказывают психотравмирующее воздействие на членов семьи.