Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [68]

Семейные подсистемы – это более дифференцированная совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные семейные функции, обеспечивать жизнедеятельность семьи. Член семьи может быть участником нескольких подсистем – родительской, супружеской, детской, мужской, женской.

Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно. Когда мать ругает сына за плохую оценку, полученную в школе, и при этом замечает: «Это потому, что твой отец – рохля и не хочет показать, что такое настоящий мужчина», то она неосознанно начинает функционировать сразу в двух подсистемах – родительской и супружеской. Такое поведение приводит к тому, что ни сын, ни муж не воспринимают критику в свой адрес, но принимают меры, иногда сообща, чтобы защититься от нее.

Границы между подсистемами – это правила, определяющие, кто и каким образом выполняет семейные функции. В нормальных семьях они четко очерчены и проницаемы. При жестких границах коммуникация между подсистемами затруднена, не происходит обмена информацией; при размытых – стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко иррадиируют и на другие. Рассмотрение семьи с позиций системы дает дополнительный импульс к пониманию и объяснению семейных отношений и к совершенствованию семейных интервенций.

Основными принципами проведения психотерапии, разработанными Миланским институтом семейных исследований, являются:

1) выдвижение терапевтических гипотез;

2) циркулярность;

3) нейтральность;

4) позитивное истолкование симптомов или проблем пациента и его семьи.

До первой семейной сессии психотерапевты, входящие в терапевтическую группу, выслушав членов семьи, выдвигают ряд гипотез о парадоксальности взаимоотношений в семье, приводящей к формированию у одного из ее членов симптомов болезни. Циркулярность понимается как в этиопатогенетическом («принципы круговой причинности»), так и в практическом плане. Участников психотерапии опрашивают по кругу; если пациент, к примеру, говорит: «Когда моя мать хмурится, у меня падает настроение», то врач спрашивает у других членов семьи: «А что вы чувствуете, когда мать хмурится? А вы сами, мама?» Психотерапевт сохраняет принимающую нейтральную позицию по отношению ко всем членам семьи. Симптоматика пациента рассматривается как способ приспособления, поэтому задачей психотерапии становится поиск других путей адаптации пациента.

Для проведения семейной психотерапии необходимо решить следующие последовательные задачи:

1. Определение реальных границ семьи и подготовка ее к психотерапии. Определение границ семейной системы в некоторых случаях является непростой задачей, поскольку юридические и социологические, с одной стороны, и психотерапевтические трактовки границ семейной системы – с другой, могут существенным образом различаться. Так, юридическая трактовка – супруги и их родственники, проживающие вместе и ведущие совместное хозяйство. Социологическая – группа людей, имеющих родственные связи, находящихся в тесных межперсональных отношениях. Не могут считаться семейной группой люди, проживающие в гражданском браке, или, напротив, к семейной группе относятся близкие родственники, проживающие раздельно. В связи с этим в практической психотерапии под семьей может пониматься естественная малая группа проживающих вместе людей, находящихся в психологически значимых отношениях и оказывающих взаимовлияние друг на друга.

Подготовка семьи к психотерапии также является сложной профессиональной задачей, поскольку взгляды на предстоящую интервенцию могут существенным образом различаться. Так, например, супруги С. (мужу 38 лет, жене – 29 лет) при обращении за психотерапевтической помощью формулировали необходимость проведения психотерапии по-разному: жена настаивала на семейной психотерапии, поскольку рассматривала кризисную ситуацию как ситуацию, в которой оба супруга с равной ответственностью принимали участие, и, несмотря на собственное страдание и наличие симптома (приступы тревожного состояния, обусловленного конфликтными отношениями), отказывалась наотрез от индивидуальной помощи. Муж, со своей стороны, рассматривал ситуацию как проблему жены и, в свою очередь, отказывался от участия в семейной психотерапии. В результате, несмотря на явные и осознаваемые признаки семейной дисгармонии и наличие идентифицированного пациента (жены), психотерапия не проводилась из-за отсутствия объекта психотерапии: семья как объект психотерапии не рассматривалась из-за отказа мужа от участия в психотерапии, а жена также не готова была рассматривать ситуацию как свою личную проблему.

2. Присоединение психотерапевта (пары ко-терапевтов) к семье. Для создания рабочего союза семьи с психотерапевтом (парой ко-терапевтов) необходимо присоединение к предъявляемой семьей структуре ролей:

1) установление конструктивной дистанции – свободное расположение членов семьи;

2) ориентация внимания психотерапевта на того члена семьи, который заявляет проблему, с одновременным учетом лидерских позиций в семье;

3) применение специальных технических приемов, позволяющих семье психологически принять психотерапевтов, для чего психотерапевты в собственном поведении проявляют сходные с традициями семьи лингвистические особенности (используют словесные конструкции, принятые в семье, – «говорят на языке семьи»), демонстрируют сходные с членами семьи невербальные признаки (темп речи, просодические характеристики речи, жесто-мимические характеристики);