Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [137]

Особенностью булимического варианта нервной анорексии является очень короткий этап коррекции внешности с помощью ограничения в еде (от нескольких недель до 6 месяцев) с быстрым формированием булимической симптоматики и патологических форм пищевого поведения, которые в дальнейшем определяют клиническую картину болезни. Период ограничения в еде из-за малой длительности может оставаться невыявленным. Этап собственно ограничения в еде является обязательным, но отказ от еды тяжело переносится больными. Особенностью булимии у этих больных является интенсивность приступов голода с компульсивным стремлением к насыщению. Преморбидно это могут быть лица с истерическими чертами характера, с первичной соматоэндокринной недостаточностью в виде тенденции к избыточной массе тела и нерегулярного менструального цикла. Для них характерна высокая частота эндокринной патологии у родственников пациентов.

Трудности и расхождения в клинической оценке основных форм нарушений пищевого поведения сохраняются до настоящего времени (Крылов В. И., 1993). Выделяют две его основные формы: нервную анорексию и нервную булимию. Отсутствует единое мнение о феноменологической сущности синдромов нервной анорексии и нервной булимии, ставится под сомнение правомерность разграничения двух основных форм нарушений пищевого поведения.

Многие авторы считают целесообразным рассматривать нарушения пищевого поведения как широкий спектр проявлений в рамках континуума между нервной анорексией и нервной булимией. Как дополнительную категорию рассматривают расстройства по типу переедания (binge-eating disorders). В целом, нарушения пищевого поведения характеризуются выраженной озабоченностью массой и формами собственного тела, сопровождающейся чрезмерными попытками их контроля.

Формализованные критерии диагностики нервной булимии впервые были представлены в ДСМ-III, где нервная анорексия впервые была отграничена от нервной булимии и выделена в качестве самостоятельного расстройства.

В настоящее время диагностические критерии нервной булимии включают следующие характеристики:

1) повторяющиеся признаки переедания (быстрого поглощения большого количества пищи в дискретный период времени);

2) чувство потери контроля за поведением во время приступа;

3) для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жесткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки;

4) среднее количество приступов переедания – не менее двух в неделю в течение трех мес;

5) постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела.

Прием пищи происходит по возможности так, чтобы никто не видел; пища проглатывается быстро, почти не разжеванной. Переедание обычно заканчивается чувством дискомфорта в желудке или произвольно вызванной рвотой. Всегда обнаруживаются большие опасения по поводу массы тела, которую больные настойчиво контролируют с помощью специальных диет либо вызывая рвоту.

J. Mitchell (1992) выделяет два варианта течения нервной булимии: «с очистительным поведением» и «без очистительного поведения». Больные первой группы для поддержания веса наряду с голоданием используют самоиндуцированные рвоты и прием фармакологических препаратов, а больные второй группы поддерживают вес только за счет жестких диетических ограничений. У больных нервной булимией с «очистительным поведением» наблюдаются более тяжелые дисморфоманические нарушения.

Развитие приступов булимии связано с пароксизмальным усилением аппетита и ослаблением чувства насыщения. Приступы булимии определяются как «потребление большого количества пищи за короткий период времени». При этом подчеркивается, что продолжительность эпизода переедания не должна превышать 2 ч.

Ослабление или утрата количественного контроля при приеме пищи – основной облигатный признак приступа булимии. Обычное количество пищи не вызывает чувства насыщения, больные продолжают есть до появления дискомфортных или болевых ощущений в желудке, позывов на рвоту.

Симптомы «быстрой» и «тайной еды» – факультативные признаки приступа булимии.

Лечение нарушений пищевого поведения

Лечение анорексии и булимии зависит в первую очередь от сомато-психического состояния и выраженности кахексии. Если потеря массы тела к моменту обследования достигает не менее 10–15 % от исходной, то рекомендуется проводить лечение в отделении пограничных состояний или в условиях психиатрического стационара, так как в этом случае необходимо лишить больного свободного режима. Принципы лечения нервной анорексии и нервной булимии в основном совпадают.

Лечение проводят в несколько этапов.

Иногда на первом этапе стационарного лечения больных направляют в палаты интенсивной терапии для проведения парентерального вливания дезинтоксикационных препаратов, стимулирующих сердечно-сосудистых средств с введением гемодеза, реополиглюкина, витаминов, гормональных и других препаратов. В отдельных случаях проводят терапию инсулином – 2–4 ЕД внутривенно с 20–40 мл 40 %-ного раствора глюкозы. При выраженном обезвоживании организма и большой потере массы тела глюкозу вводят подкожно в виде 5 %-ного раствора. При использовании этого метода лечения через 30 мин—1ч после вливания больной должен съесть калорийный завтрак или обед. На первом этапе лечения больные получают дробное кормление до 8–10 раз в сутки.