Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [135]

Стремление к похуданию и ограничению себя в пище даже при крайне незначительной или фактически отсутствующей полноте часто служит проявлением установки максимально соответствовать современным стандартам красоты и моды.

Идеи о необходимости похудания или представления о косметической неполноценности у больных клиники неврозов могут носить характер доминирующих, навязчивых и сверхценных. В последнем случае, естественно, необходима дифференциальная диагностика с психопатиями и инициальными стадиями шизофрении.

Ряд авторов подчеркивают ошибочность самого названия синдрома «нервная анорексия». Анорексия у таких больных – не исходный пункт, а цель, достигаемая добровольным и тягостным ограничением питания. Болезнь начинается раньше анорексии, она может проявляться невротическими реакциями, если анорексические попытки не приводят к успеху. Поэтому предлагается определять синдром нервной анорексии как интенционную (преднамеренную) анорексию.

В развитии нервной анорексии у больных с пограничными состояниями выделяют несколько этапов.

1. Первый, или инициальный, этап характеризуется возникновением ситуационно обусловленных попыток «коррекции внешности», которые носят, однако, эпизодический характер. Этот этап может продолжаться до 2–3 лет.

2. Второй этап болезни – период активной коррекции «излишней полноты» (или анорексический этап). В стремлении к похуданию больные начинают отказываться от еды, прибегают к интенсивным физическим нагрузкам, вызывают рвоту после каждого приема пищи, принимают слабительные средства. Уже на этом этапе по мере похудания появляются соматоэндокринные сдвиги.

3. Третий этап – кахексический; для него типично резкое увеличение соматоэндокринных нарушений. Появляется аменорея, кожа становится сухой, по всему телу появляются пушковые волосы.

4. На четвертом этапе – этапе редукции нервной анорексии – по мере нарастания массы тела и улучшения соматического состояния у больных могут вновь обостряться дисморфоманические переживания – и они снова начинают ограничивать себя в приеме пищи.

Для каждого этапа характерны определенные психопатологические проявления:

• на первом этапе – это сверхценность идеи полноты, нерезко выраженные аффективные расстройства и идеи отношения;

• на втором – раздражительность, вспыльчивость, склонность к истерическим реакциям;

• на третьем – астения с явлениями раздражительной слабости, при нарастании которой появляются деперсонализационно-дереализационные расстройства;

• на четвертом этапе по мере уменьшения соматогенной астении вновь может усиливаться симптоматика второго этапа.

В случае выделения нервной анорексии в качестве самостоятельной формы не исключается рассмотрение синдрома нервной анорексии в структуре неврозов и других психических заболеваний. Даже выраженные соматоэндокринные нарушения у больных с нервной анорексией при значительном похудании чаще имеют обратимый характер.

В МКБ-10 диагностика нервной анорексии основывается на следующих признаках:

1) вес тела сохраняется на уровне как минимум 15 % ниже ожидаемого или индекс массы тела Кветелета составляет 17,5 или ниже;

2) потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих – вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и диуретиков;

3) искажение образа тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи;

4) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус– гипофиз—половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин – потерей полового влечения и потенции;

5) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются.

В плане дифференциальной диагностики нужно иметь в виду больных со стертым течением болезни Симмондса и невыраженными формами болезни Аддисона. В связи со склонностью больных к диссимуляции и нередко значительными соматоэндокринными нарушениями диагностические ошибки встречаются здесь довольно часто. При болезни Симмондса (гипофизарная кахексия) отмечаются замедление речи, апатия, кахексия, аменорея, снижение выделения половых гормонов и гормонов коркового слоя надпочечников, снижение основного обмена.

На инициальных этапах шизофренического процесса клинические проявления нервной анорексии могут мало отличаться от таковых при пограничных состояниях. Динамика синдрома нервной анорексии при шизофрении характеризуется тем, что сознательный отказ от еды с целью похудания заменяется особыми формами нелепого, вычурного «пищевого поведения» (в частности, «рвотного поведения»), которое в дальнейшем почти полностью «отрывается» от дисморфоманических переживаний. Последние приобретают политематический характер, наблюдаются транзиторные «вкрапления» в основную структуру синдрома «инорегистральной» симптоматики (неглубокие расстройства мышления, диссоциация между желанием исправить недостатки и неряшливостью, неопрятностью, нередкой оказывается связь синдрома нервной анорексии с деперсонализационными и сенестопатическими расстройствами). В трудных случаях дифференциальной диагностики нервной анорексии в рамках шизофрении и пограничных нервно-психических расстройств важное значение придается катамнезу. Вместе с тем у ряда больных, несмотря на длительный катамнез, окончательная диагностика представляет большие трудности ввиду недостаточной выраженности свойственных шизофрении изменений личности. Эти трудности возникают чаще в случаях преобладания у больных с преморбиде истерических черт характера, которые значительно усиливаются по мере течения заболевания и могут занимать ведущее место в его клинической картине.