Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [133]

Ведущими методами поведенческой терапии являются:

• систематическая десенсибилизация;

• имплозивная терапия;

• тренинг самоутверждения.

Первый из этих методов основан на реципрокном подавлении: страх может быть подавлен, если заменяется активностью, которая антагонистична страху. При систематической десенсибилизации негативное поведение (например, тревога, напряжение) замещается позитивно окрашенной реакцией (например, релаксацией, спокойствием, чувством контроля над событиями и др.). В процессе лечения больной постепенно, систематически сталкивается с ситуациями, вызывающими страх, одновременно выполняя адаптивное поведение, которое несовместимо с тревогой. Пациент обучается реагировать на эти ситуации другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится десенсибилизированным по отношению к ним. Для этого пациент и психотерапевт составляют шкалу ситуаций, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по возрастающей от наименее до наиболее тягостных. Применяя приемы прогрессивной мышечной релаксации, больной учиться расслабляться, воображая все более тягостные сцены. Затем сеансы переносятся из кабинета в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу.

Если при систематической десенсибилизации столкновение с ситуацией, вызывающей страх, происходит постепенно, то в имплозивных методиках подчеркивается ценность быстрого столкновения, переживания сильной эмоции страха. При этом пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от сердечного заболевания у больного с кардиофобическим синдромом или падения в обморок у больного с агорафобическим синдромом). При имплозивных методиках замещающее страх поведение (например, мышечная релаксация) не используется, поэтому пациент не нуждается в освоении методики прогрессивной мышечной релаксации.

Несмотря на то что поведенческие методы психотерапии считаются в настоящее время наиболее эффективными при лечении панического расстройства, необходимо учитывать, что, положительно влияя на симптоматику заболевания, они могут оставить незатронутыми невротические структуры, сформированные в течение жизни. Это, в свою очередь, может положить конец начальным успехам лечения и привести к появлению новых симптомов или к возобновлению старых. Таким образом, видна необходимость изучения эффективности других видов психотерапии и применения их для лечения панического расстройства.

В частности, подтвердили свою эффективность недавно разработанные и апробированные методики:

• кратковременная когнитивно-поведенческая терапия паники;

• недирективная поддерживающая терапия;

• интерперсональная психотерапия (индивидуальный и групповой варианты).

Кратковременные методы психотерапии экономичны и могут осуществляться в поликлинических условиях ВОП. Вмешательство по поводу панического расстройства в условиях первичного звена медицинской помощи приводит к значительно лучшим исходам, чем обычная помощь.

Нарушения пищевого поведения: нервная анорексия, нервная булимия

В последние 30–40 лет резко возросла распространенность нарушений пищевого поведения. Образ современной женщины, насаждаемый рекламой со страниц журналов и экранов телевизоров, вынуждает их придавать первоочередное значение своему внешнему виду. Изменившееся положение женщины в обществе, многократное увеличение конфликтности социальных ролей, между которыми балансирует женщина, привело к увеличению распространенности нарушений пищевого поведения. Кросскультурные исследования свидетельствуют об увеличении различий в установках между западной и незападной культурами в отношении образа тела. Распространенность нарушений пищевого поведения на индустриальном Западе много выше, чем в странах третьего мира.

По данным эпидемиологических исследований, в большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающегося тяжелыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающего стойкую психосоциальную дезадаптацию (Крылов В. И., 1992). Избыточную массу тела и нарушение пищевого поведения можно рассматривать как взаимоотношения внутри единства, отражающие взаимосвязь соматических и психических составляющих в решении единой проблемы – проблемы пищевой аддикции.

Нервная анорексия

Синдром нервной анорексии встречается при различных заболеваниях, но всегда в клиническом видоизменении, и в случае развития психической патологии возникает не просто нервная анорексия, а нервная анорексия невротической, пограничной, шизофренической, органической природы и т. д.

Нервная (психическая) анорексия (anorexia nervosa, anorexia mentalis) – заболевание, впервые описанное под названием «нервная чахотка» Мортоном в 1689 г., однако более систематическое изучение клиники этого синдрома было положено работами W. Gull (1868) и Е. Ch. Lasegue (1873). W. Gull принадлежит и название болезни. Основным симптомом нервной анорексии является сознательный отказ от еды, иногда в мучительной борьбе с чувством голода, что приводит больных к значительному исхуданию, а в особо выраженных случаях – кахексии. Такую анорексию называют дисморфофобической, так как причиной ее является болезненная убежденность в излишней полноте. М. В. Коркина и соавт. (1986) считают, что у большинства больных, страдающих неврозами и психопатиями, речь идет не столько о дисморфофобии, т. е. навязчивых мыслях о дефекте, сколько о болезненно переоцениваемом недостатке – о дисморфомании.