Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [131]
При необходимости исключения кардиальных аритмий чаще всего речь идет о пароксизмальной тахикардии, для которой характерно внезапное начало, провоцирование физическими факторами, интенсивность тахикардии, эффективность специальных антиаритмических средств. Для проведения дифференциальной диагностики используют ЭКГ-мониторирование.
Пролапс митрального клапана встречается у больных с паническим расстройством в 50–60 % случаев, в то время как среди населения в целом – лишь в 5 %. Столь высокая степень коморбидности не нашла еще отчетливого патогенетического объяснения. Основа, которая связывает пролапс митрального клапана и паническое расстройство, неизвестна. В связи с этим обнаружение пролапса митрального клапана не является основанием для отрицания диагноза панического расстройства и не является препятствием для терапии бензодиазепинами и антидепрессантами. Тем не менее при подозрении на пролапс митрального клапана (добавочный среднесистолический тон при аускультации сердца) следует провести ФКГ, ЭКГ, ЭхоКГ и анализы на тиреоидные гормоны (тиреотоксикоз часто сочетается с пролапсом митрального клапана).
У больных с патологией щитовидной железы (гипо– и гипертиреоз) нередко возникают симптомы, напоминающие панические атаки, в связи с чем необходимо исследование тиреоидной функции (содержание в плазме крови Т3, Т4 и ТТГ). Симпатоадреналовые кризы встречаются у 40 % больных феохромоцитомой, поэтому при подозрении на данную патологию необходимо исследование катехоламинов в моче и проведение компьютерной томографии надпочечников. При подозрении на феохромоцитому следует воздержаться от назначения трициклических антидепрессантов, так как они подавляют обратный захват и метаболизм катехоламинов. Для реактивной гипогликемии характерно возникновение симптомов через 2–5 ч после еды. Они включают головную боль, заторможенность, слабость, тревогу, спутанность, возбуждение, потливость, тремор и ощущение голода. Диагноз гипогликемии устанавливается с помощью 5-часового теста толерантности к глюкозе.
В структуре неврологических заболеваний панические приступы чаще всего встречаются у больных с гипоталамическими расстройствами. Нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции обнаруживаются задолго до дебюта панического приступа. В анамнезе могут быть дисменорея, первичное бесплодие, галакторея, поликистоз яичников центрального генеза, выраженные колебания массы тела. Провоцирующими факторами наряду с гормональными перестройками (пубертат, климакс, беременность) часто являются стрессовые факторы.
Проявления панической атаки иногда сопровождаются значительными колебаниями массы тела: падение массы в течение 0,5–1 года после начала панической атаки и увеличение ее на фоне лечения психотропными средствами. У этих больных могут также отмечаться булимические приступы. Лечение психофармакологическими средствами затруднено из-за увеличения массы тела и вторичной галактореи. В анализе крови уровень пролактина повышен или нормален.
В структуру приступа диэнцефальной и височной эпилепсии (парциальный припадок) входят элементы панической атаки. Отличить приступ височной или диэнцефальной эпилепсии позволяет стереотипность проявлений припадка, его внезапность, кратковременность (1–2 мин), наличие ауры и типичных эпилептических феноменов (психомоторных и психосенсорных расстройств). Необходима оценка ЭЭГ во время припадка и в межприступный период. У больных височной эпилепсией помимо припадков могут отмечаться и настоящие панические атаки.
В лечении панической атаки выделяют несколько стратегий:
1) купирование самой панической атаки;
2) предупреждение панической атаки;
3) предупреждение вторичных по отношению к атаке синдромов (агорафобии, депрессии, ипохондрии и т. д.).
Для купирования панической атаки используются медикаментозные средства и психофизиологические приемы. Наиболее эффективными препаратами являются бензодиазепины, из них предпочтительны препараты быстрого действия: диазепам, лоразепам. Используются среднетерапевтические дозы. Возможно как пероральное, так и внутривенное введение препарата. Купирование панической атаки достигается спустя несколько минут (15–30) после введения лекарства. Однако частое (ежедневное) использование этих препаратов ведет к развитию синдрома привыкания и в привычных дозировках они перестают действовать. В то же время нерегулярный прием бензодиазепинов («прием по требованию») и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению панической атаки.
К психофизиологическим приемам купирования пароксизма относятся:
• обучение релаксации;
• переход на диафрагмальное дыхание;
