Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [129]

S. Freud в конце XIX в. описывал тревожные атаки, в которых тревога возникала внезапно, не была спровоцирована какими-либо идеями и сопровождалась нарушениями дыхания, сердечной деятельности и других телесных функций. Подобные состояния описывались им в рамках «невроза тревоги» или «невроза беспокойства». В дальнейшем панические расстройства рассматривались (обычно при неврозах) в качестве «вегетативных кризов» (чаще симпатикотонических, реже – смешанных, и редко – вазоинсулярных), в структуру которых включались состояния тревоги и страха. Отмечалось, что при повторении криза к нему присоединяются агорафобия, кардиофобия, инсультофобия. При этом утверждалась «первичность» вегетативных нарушений и беспредметной «протопатической» тревоги и «вторичность» по отношению к последним фобий. Панические расстройства часто расценивались как «вегетативные», «вегето-диэнцефальные кризы», «вегетативно-сосудистая дистония», «нейроциркуляторная дистония». Их лечили ВОП, неврологи и кардиологи.

С точки зрения психиатра, ядром и сутью вегетативных кризов являются эмоционально-аффективные расстройства, а «панические атаки» при этом расцениваются как одно из проявлений широкого круга психических заболеваний, преимущественно невротического характера.

Понятие «паника» было предложено вначале как разновидность тревоги, характеризующейся внезапным началом и высокой интенсивностью. В современной американской классификации DSM-IV паническое расстройство включено в класс «Тревожные расстройства» и подразделяется на две самостоятельные рубрики: «Паническое расстройство без агорафобии» и «Паническое расстройство с агорафобией». Вслед за DSM-IV в МКБ-10 панические расстройства также были включены в рубрику «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Панические расстройства вошли в класс «Другие тревожные расстройства», а «Агорафобия с паническим расстройством» – в «Тревожно-фобические расстройства».

Отечественные исследователи справедливо оценивают симптомокомплекс панического расстройства как нозологически неспецифический, который может наблюдаться не только при неврозах, но и при аффективных расстройствах (депрессиях), шизофрении. Паническое расстройство является крайне распространенным, склонным к хронизации заболеванием, манифестирующим в молодом, социально активном возрасте. Распространенность его, по данным эпидемиологических исследований, составляет 1,9–3,6 %. В 2–3 раза чаще оно наблюдается у женщин в возрасте 20–30 лет.

Клиническая картина панических атак

Приступ характеризуется вегетативными и психическими проявлениями, к которым относятся аффективные расстройства, фобии, деперсонализационно-дереализационные нарушения, истеро-конверсионная симптоматика и сенестопатии.

Вегетативные расстройства представлены картиной симпатикотонического криза, реже смешанного или вагоинсулярного. Наиболее частыми и постоянными при панической атаке являются ощущения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Большинство панических атак сопровождаются сердцебиением, перебоями и болями в области сердца, подъемом АД, цифры которого могут быть значительными. По мере развития заболевания АД снижается параллельно дезактуализации страха, что может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и паническими атаками.

Наиболее выраженными в дыхательной системе являются затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья». Описывая приступ, пациенты говорят, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух». Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие затруднения дыхания.

Реже при панических атаках наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии. Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия (чаще) или жидкий стул. Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре.

Психические составляющие панических атак включают в себя в первую очередь эмоционально окрашенные фобии (страх смерти, страх сердечной катастрофы, инфаркта, инсульта, падения, «утраты контроля» или страх сумасшествия). Возможны также дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия), а также депрессивные – с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе. Наблюдаются панические атаки, при которых отчетливых эмоциональных нарушений выявить не удается. В последнее время особый интерес вызывают панические атаки без страха. Названия этих приступов имеют много синонимов: «паника без паники», «соматически проявляющаяся паника», «алекситимическая паника», «маскированная тревога». Подобные состояния часто наблюдаются у больных, обращающихся к ВОП, кардиологам и неврологам, и крайне редко встречаются среди больных психиатрической практики.