Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [128]

Трициклические антидепрессанты следует оставлять в резерве на случай неэффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Необходимо иметь в виду определенный психологический барьер перед применением антидепрессантов, который пока наблюдается у врачей соматических специальностей и у многих пациентов. Врач и пациент легче воспринимают назначение «успокаивающих», седативных препаратов, т. е. собственно противотревожных (анксиолитических) средств. К наиболее распространенным из них относятся препараты бензодиазепиновой группы: альпразолам (ксанакс), феназепам, диазепам (реланиум, седуксен), клоназепам (ривотрил) и др. Помимо противотревожного и седативного эффектов бензодиазепины обладают снотворным и миорелаксирующим действием, в разной степени выраженным у разных препаратов этой группы. Они различаются и по продолжительности действия.

Несмотря на то, что бензодиазепины рекомендованы для лечения генерализованного тревожного расстройства, они имеют ряд недостатков. Хотя бензодиазепины быстро купируют нарушения сна и многие соматические симптомы тревоги, на психические симптомы они влияют меньше, поэтому после их отмены пациенты часто отмечают быстрое возобновление симптоматики. Применение бензодиазепинов сопряжено с риском привыкания и формирования лекарственной зависимости, препараты этой группы нельзя принимать дольше 2–4 недель, что делает их малопригодными для длительной терапии. При длительном приеме бензодиазепинов помимо риска зависимости возможны и другие побочные эффекты:

• стойкое нарушение познавательных функций, в частности внимания, памяти;

• повышение риска падений (особенно у лиц пожилого и старческого возраста);

• влияние на вождение автомобиля;

• синдром отмены в виде резкого усиления тревоги и др.

При отдельных соматических заболеваниях существуют и дополнительные проблемы применения бензодиазепинов. Например, они противопоказаны пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, так как снижают активность дыхательного центра, ухудшают функцию внешнего дыхания и переносимость физической нагрузки. К сожалению, по некоторым данным, препараты бензодиазепинового ряда принимает 5–10 % населения, из них более половины – длительно. Нередко для купирования симптомов тревоги, особенно проявляющихся кардиальными жалобами и повышенной нервностью, пациенты самостоятельно или по рекомендации врача принимают препараты типа валокордина (корвалола), валосердина. Основным активным веществом в них является фенобарбитал. Прием валокордина от случая к случаю в небольших дозах допустим, однако на практике встречаются многочисленные больные (как правило, это и есть больные с генерализованным тревожным расстройством), которые прибегают к длительному, ежедневному приему этих препаратов во все увеличивающихся дозах. По сути дела, здесь имеет место развитие одного из наиболее тяжелых видов лекарственной зависимости – барбитуровой. Она труднее всего поддается терапии и чревата серьезным синдромом отмены при попытке прекратить прием. Следовательно, для длительного купирования симптомов тревоги эти препараты противопоказаны. Для лечения рекомендуется также атаракс (гидроксизин), который доказал свою эффективность и отсутствие свойственных бензодиазепинам побочных эффектов. Он обладает выраженным противотревожным действием. Как и бензодиазепины, атаракс эффективен при генерализованном тревожном расстройстве и других тревожных состояниях, преимущественно с соматической симптоматикой, в частности при острой тревоге после сильного стресса. Помимо анксиолитического действия атаракс положительно влияет на психовегетативные и соматические симптомы, купирует раздражительность и улучшает сон. Он характеризуется очень быстрым началом эффекта и отсутствием феномена «отдачи» при резкой отмене. Все это делает атаракс удобным для длительного применения ВОП у больных, особенно имеющих сопутствующую соматическую патологию.

Часто, чтобы не прибегать к бензодиазепинам, пациентам назначают малые нейролептики, например тиоридазин (сонапакс), но с учетом экстрапирамидных побочных эффектов даже малых доз нейролептиков они не включены в перечень препаратов, рекомендованных для длительного лечения генерализованного тревожного расстройства.

Таким образом, генерализованное тревожное расстройство – распространенное психическое нарушение с хроническим течением, спонтанная ремиссия которого отмечается лишь у трети пациентов. Оно вызывает снижение трудоспособности и качества жизни, как депрессия, и утяжеляет течение сопутствующих соматических расстройств, приводя к увеличению затрат на ведение таких пациентов.

Заболевание требует быстрой диагностики и назначения эффективной терапии, в том числе ВОП и врачами соматических специальностей.

Паническое расстройство и его лечение

Паническое расстройство – достаточно изученная в мировой психиатрии и относительно непривычная для отечественных врачей диагностическая категория. До публикации в 1980 г. в США классификации DSM-III паническое и генерализованное тревожное расстройство рассматривали как единое заболевание, называемое «неврозом тревоги».