Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [126]

Соматические проявления длительного высокого уровня тревоги разнообразны и включают симптомы, связанные с хроническим мышечным напряжением – головные боли, миалгии, боли в спине и пояснице (часто трактуемые как «остеохондроз»), мышечные подергивания и др. Нередко единственной жалобой при генерализованном тревожном расстройстве бывает стойкая слабость, также обусловленная хроническим мышечным напряжением. Для тревоги характерны разнообразные вегетативные симптомы: сердцебиение (вплоть до пароксизмальной тахикардии), перебои в работе сердца, чувство сдавления или сжатия в груди, кардиалгии, ощущение нехватки воздуха, повышение АД, дрожь, спастические боли в животе, сухость во рту, повышенная потливость, тошнота, диарея, бледность или покраснение, «гусиная» кожа. Нередки также головокружение, зуд, крапивница, бронхоспазм, нарушение половых функций.

ВОП не должен вводить в заблуждение тот факт, что пациенты чаще считают тревогу вторичной по отношению к соматическим симптомам («стало страшно, что сердце остановится», «испугалась, что потеряю сознание»). На самом деле тревога в таких случаях является первичной, а соматические проявления – ее симптомами, а не причиной. Лишь менее 20 % пациентов с генерализованным тревожным расстройством сами отмечают типичные для тревоги психологические симптомы: ощущение опасности, беспокойства, постоянного «планирования», сверхконтроля ситуации, «взвинченности»; для их выявления больных нужно активно расспрашивать. Умение распознавать возможные соматические симптомы тревоги важно для ВОП по двум причинам: необходимость дифференциальной диагностики генерализованного тревожного расстройства и соматических заболеваний; частое их сочетание друг с другом.

Критерии диагностики генерализованного тревожного расстройства:

1) генерализованная стойкая тревога, не ограниченная какими-либо определенными обстоятельствами;

2) тревога сопровождается опасениями за свои здоровье и жизнь, жизнь и здоровье близких, дурными предчувствиями, напряженностью; мышечным напряжением, вегетативными или вегетативно-болевыми симптомами;

3) симптомы существуют большинство дней в неделю в течение нескольких недель или месяцев.

Симптомы тревоги нередко обнаруживаются лишь при направленном расспросе больного или в беседе с его родственниками. Гораздо чаще пациенты активно предъявляют именно соматические жалобы и жалобы на нарушения сна, особенно на расстройство засыпания, вызванное многократным «прокручиванием» в голове событий, происшедших за день и ожидаемых в будущем, а также разорванный сон. Если пациент жалуется на «стрессы», это также должно насторожить врача на предмет выявления генерализованного тревожного расстройства.

Среди внешних признаков у пациента обычно можно отметить беспокойные движения, суетливость, привычку что-нибудь теребить руками, тремор пальцев, нахмуренные брови, напряженное лицо, глубокие вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частые глотательные движения.

В первичном звене медицинской помощи генерализованное тревожное расстройство является самым частым из тревожных расстройств. По результатам обследования многих тысяч пациентов его распространенность в течение жизни в общей популяции составляет 6,5 % (по критериям МКБ-10), в общемедицинской практике – от 5 до 15 %. Оно занимает второе по частоте место после заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Частота генерализованного тревожного расстройства у подростков и молодых взрослых невелика, но увеличивается с возрастом, делая резкий скачок у женщин после 35, а у мужчин после 45 лет. Вдвое чаще оно возникает у женщин, у неработающих, а также на фоне соматических заболеваний, имеет многолетнее волнообразное течение, обостряясь после стрессовых событий. Через 5 лет от начала спонтанная полная ремиссия отмечается лишь у трети больных. Как правило, к моменту постановки диагноза длительность расстройства составляет 5–10 лет.

Больные генерализованным тревожным расстройством обращаются к ВОП, даже если у них нет других психических и соматических заболеваний. Взрослые лица, имеющие симптомы тревоги, в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2,5 раза – ревматолога, в 2 раза – невролога, уролога и ЛОР-врача, в 1,5 раза чаще – гастроэнтеролога и в 1,5 раза чаще обращаются за помощью в стационар. Кроме того, они характеризуются в 2–2,5 раза более выраженным снижением трудоспособности и продуктивности и почти в 2 раза более высокими затратами на медицинское обслуживание. У 39 % больных отмечается нарушение социального функционирования, что проявляется в снижении производительности труда, уменьшении контактов с окружающими, невыполнении повседневных обязанностей. Генерализованное тревожное расстройство входит в первую десятку заболеваний с наибольшей временной нетрудоспособностью и по этому показателю стоит на одном уровне с ИБС, диабетом, болезнями суставов, язвенной болезнью, а из психических расстройств – с депрессией или даже опережает ее.

У врачей-терапевтов больные с соматическими симптомами тревоги обычно получают лечение, направленное на коррекцию физиологических функций и симптомов, нередко в виде полипрагмазии. Например, в США в 1999 г. на лечение тревожных расстройств затрачивалось 42,3 миллиарда долларов, причем более половины затрат приходилось именно на препараты, не относящиеся к категории психотропных. Поскольку психопатологическая симптоматика, как правило, остается невыявленной, эта терапия оказывается недостаточно эффективной. Одновременно эти больные по понятным причинам редко обращаются за психиатрической помощью. Они пополняют ряды больных, которые, с одной стороны, правомерно недовольны результатами лечения, а с другой, рассматриваются ВОП и врачами соматических специальностей как «проблемные». Так, среди пациентов, которых интернисты считали «трудными» для диагностики и лечения, 13 % страдали генерализованным тревожным расстройством.