Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [127]

Выявление данного заболевания врачами-непсихиатрами оставляет желать лучшего даже в тех странах, где сам этот диагноз прочно вошел в обиход. Так, в Германии ВОП ставят диагноз лишь 34 % пациентам с генерализованным тревожным расстройством. Причины неудовлетворительной диагностики многочисленны. Они включают недостаточный уровень информированности врачей о заболевании, нехватку времени у врача, частое наличие других психических расстройств, волнообразность течения, а также то, что пациенты связывают свои симптомы исключительно с физическим состоянием здоровья и бытовыми причинами (например, постоянные трудности с засыпанием пациент с генерализованным тревожным расстройством, как правило, объясняет хронической перегрузкой на работе и т. д.). «Бытовые» объяснения своим жалобам предпочитает давать примерно половина больных с тревогой; это обстоятельство существенно ухудшает выявляемость тревожных расстройств ВОП.

Дифференциальный диагноз между генерализованным тревожным расстройством и депрессией

На практике следует дифференцировать генерализованное тревожное расстройство и депрессию. Несмотря на сходство большинства их соматических симптомов, для депрессии более характерны снижение или повышение аппетита и массы тела и стойкий болевой синдром без явной соматической причины. Однако главные различия выявляются в психопатологической симптоматике.

При депрессии доминирует:

• снижение настроения;

• гораздо чаще встречаются мысли о смерти;

• суицидальные тенденции.

Кроме того, выявляются симптомы, практически отсутствующие при генерализованном тревожном расстройстве:

• утрата желаний, удовольствия и интереса к тем видам деятельности, которые обычно были приятными;

• апатия;

• потеря уверенности в себе;

• снижение самооценки;

• чувство безнадежности, пессимизма, вины.

Можно сказать, что при депрессии у пациента как бы нет будущего, при тревоге – оно есть и пугает своей неопределенностью. В общемедицинской практике врачу приходится не только проводить дифференциальный диагноз, но и сталкиваться с их сочетанием. Связь хронических соматических болезней с тревогой возникает легче, чем с другими психическими расстройствами, в том числе депрессией. Вторичное по отношению к соматическому заболеванию генерализованное тревожное расстройство возникает позже первого, выраженность его по времени колеблется в зависимости от обострения или ремиссии соматического заболевания, тревога исчезает после излечения соматического заболевания. Вместе с тем генерализованное тревожное расстройство в 62 % случаев предшествует развитию болезней сердца; примерно в половине случаев возникает до, а в половине – после болезней почек и органов дыхания.

Это расстройство следует своевременно выявлять и лечить и потому, что оно ухудшает прогноз сопутствующей соматической патологии. Однако наличие соматической патологии уменьшает вероятность постановки диагноза генерализованного тревожного расстройства как самостоятельного заболевания: врачи расценивают повышенную тревожность, например, при диабете как «нормальное явление», оправданное тяжелой соматической патологией. Вследствие этого правильный диагноз не ставится и лечение не проводится.

Лечение генерализованного тревожного расстройства

Целью лечения является устранение основных симптомов – хронического беспокойства, мышечного напряжения, вегетативной гиперактивации и нарушений сна. Терапию необходимо начинать с разъяснения пациенту того факта, что имеющиеся у него соматические и психические симптомы являются проявлением повышенной тревожности и что сама тревожность – это не «естественная реакция на стрессы», а болезненное состояние, которое успешно поддается терапии.

Эффективным методом лечения является психотерапия, в первую очередь когнитивно-поведенческая, и методы релаксации. В условиях отечественной системы оказания медицинской помощи систематическая квалифицированная психотерапия пока малодоступна, поэтому на первое место выступает медикаментозное лечение генерализованного тревожного расстройства и субсиндромальной тревоги.

Основной принцип более доступной медикаментозной терапии заключается не в коррекции отдельных соматических и психических симптомов, а в назначении препаратов с противотревожным (анксиолитическим) эффектом. Для этого используются разные препараты с противотревожным действием – анксиолитики и антидепрессанты. С учетом хронического течения, необходимости длительной терапии, частого наличия сопутствующих соматических заболеваний и приема других лекарственных средств препарат для лечения генерализованного тревожного расстройства должен отвечать следующим требованиям:

• эффективность;

• безопасность и хорошая переносимость при длительном приеме;

• минимальные лекарственные взаимодействия;

• быстрое начало действия;

• возможность быстрой отмены без возникновения «синдрома отмены».

Из антидепрессантов эффективны некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин. Антидепрессанты имеют несомненное и главное преимущество – собственно антидепрессивный эффект. По этой причине селективные ингибиторы обратного захвата серотонина следует назначать для лечения в тех случаях, когда тревоге сопутствуют депрессия или другие тревожные расстройства, такие как паническое, социофобия, обсессивно-компульсивное расстройство.