Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [130]

Истеро-конверсионные (функционально-неврологические) расстройства при приступах представлены чаще всего:

• «чувством кома в горле», афонией, амаврозом, мутизмом, онемением или слабостью в конечностях;

• отмечаются атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук;

• дереализационные и деперсонализационные расстройства – «дурнота» в голове, «сноподобное состояние», чувство «отдаленности и отделенности» окружающего («невротическая» или «истерическая» деперсонализация).

Однако, по мнению отечественных психиатров, массивные дереализационные и деперсонализационные феномены в структуре панических атак, а также страх потерять свое Я (лиссофобия, маниофобия), относящиеся к так называемой «острой деперсонализации», так же как и сенестопатии, по своим характеристикам приближаются к симптомам, в большей степени свойственным «большой психиатрии», чем неврозам. Они требуют дополнительного внимания в плане эндогенной депрессии или шизофрении.

Клиническая картина панических атак может существенно различаться, в связи с этим выделяют следующие их разновидности:

1. По представленности симптомов: большие (развернутые) панические атаки и малые (симптоматически бедные). Большие приступы возникают реже, чем малые (1 раз в месяц; неделю), а малые приступы могут возникать до нескольких раз в сутки.

2. По выраженности тех или иных составляющих:

• «вегетативные» (типичные) – с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированностью фобий;

• «гипервентиляционные» – с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанными с респираторным алкалозом;

• «фобические» – с преобладанием фобий в структуре панических атак над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов;

• «конверсионные» – с доминированием истеро-конверсионной симптоматики, нередко с сенестопатическими расстройствами. Для них характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги;

• «сенестопатические» – с высокой представленностью сенестопатий;

• «аффективные» – с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами;

• «деперсонализационно-дереализационные».

Панические атаки обычно возникают на фоне:

• психогении – кульминация конфликта, острые стрессовые воздействия;

• биологических факторов – гормональная перестройка, начало половой жизни, аборты, прием гормональных средств;

• физиогенных факторов – алкогольные эксцессы, первый прием наркотиков, инсоляция, физическая нагрузка.

Панические атаки, однако, могут возникать и аутохтонно при отсутствии предшествовавшего эмоционального и физического напряжения, на фоне повседневной деятельности больного.

Симптомы панических атак возникают неожиданно, приступ развивается быстро, достигая своего пика за 10 мин. Обычная длительность панической атаки 20–30 мин, реже – около часа. Бо́льшая длительность приступа заставляет усомниться в правильности квалификации расстройства. В отличие от многих пароксизмальных состояний, для панической атаки не характерен продромальный период (аура). Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью. Часть пациентов говорит об ощущении «облегчения» после завершения приступа. Наличие постприступной спутанности и постприступного сна делает диагноз панической атаки сомнительным. Частота приступа варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Обычно у больных возникают 2–4 приступа за неделю.

По мере прогрессирования для «классических» случаев характерна определенная динамика панического расстройства со следующими стадиями:

• симптоматически бедные приступы;

• развернутые панические атаки;

• ипохондрия;

• ограниченное фобическое избегание;

• обширное фобическое избегание;

• депрессия, которую зарубежные исследователи считают вторичной.

Заболевание может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро – в течение дней или недель. Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (метро, автобус, толпа). Если приступ случается дома, в одиночестве, часто появляется страх одному оставаться дома. Это способствует формированию особого режима охранительного поведения, так называемого поведения избегания, или фобического поведения, которое распространяется на ситуацию прошлого приступа и способствует возникновению агорафобии.

После возникновения заболевания пациенты, как правило, обращаются к ВОП, не получая адекватной терапии. В поле зрения психиатра и психотерапевта они попадают далеко не сразу. По данным литературы, эти больные составляют до 15 % всех пациентов, обращающихся за помощью к кардиологу. Поэтому соответствующая подготовка ВОП по психиатрии и психотерапии представляется особенно важной в плане ранней диагностики и лечения панического расстройства.

Дифференциальная диагностика панического расстройства со сходными состояниями в рамках соматических и неврологических заболеваний

Необходимо проводить дифференциальную диагностику панического расстройства со сходными состояниями в рамках соматических и неврологических заболеваний.