Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [132]

• переход на диафрагмальное дыхание;

• «дыхание в мешок».

Стабилизирующая терапия, направленная на закрепление результатов (контроль панической атаки), восстановление уровня социальной адаптации, преодоление агорафобических проявлений (тревога ожидания, избегающее поведение) и предотвращение ранних рецидивов (4–6 мес), включает назначение препаратов, обладающих антипаническим эффектом, и проведение адекватной психотерапии.

В настоящее время выделяются следующие антипанические средства:

• трициклические антидепрессанты;

• селективные серотонинэргические препараты;

• атипичные (или высокопотенциальные) бензодиазепины.

Трициклические антидепрессанты – первый класс лекарственных средств, у которого был обнаружен выраженный антипанический эффект. К наиболее часто применяемым препаратам данного класса при паническом расстройстве относятся: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин. Трициклические антидепрессанты являются препаратами выбора в случаях сопутствующих депрессивных расстройств и выраженной агорафобии. Лечение трициклическими антидепрессантами начинают с малых доз (12,5–25 мг/сутки), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня (в среднем на 12,5– 25 мг в течение 3–5 дней). Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 150–200 мг/сутки, реже достигает 300 мг.

Крайне негативным свойством трициклических антидепрессантов является отставленность во времени их антипанической эффективности – первое улучшение наступает через 2–3 недели. Иногда в первые недели лечения наблюдается обострение симптоматики.

Другим важным препятствием к назначению и длительному применению трициклических антидепрессантов является широкий спектр побочных эффектов (сухость во рту, увеличение веса, запоры, сердцебиения, ощущение внутренней дрожи). При возникновении побочных эффектов необходимо убедить пациента в возможности коррекции появившихся жалоб, используя для этих целей β-блокаторы, бензодиазепины. Симптомы отмены также описаны для трициклических антидепрессантов, но не являются большой проблемой для пациентов с паническим расстройством.

Другим классом антидепрессантов, широко применяемым при лечении панического расстройства, являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флюоксетин (прозак, портал, продеп), флювоксамин (феварин, флоксифрал, лювокс), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил). Основным недостатком этой группы является возникновение в течение первых 2–3 недель лечения гиперстимуляции (раздражительность, бессонница, нервозность) и усиление тревоги и панической симптоматики. Начальные дозы обычно минимальны (5 мг флюоксетина, 50 мг флювоксамина, 25 мг сертралина) и в течение двух недель доза доводится до средней, а далее, при необходимости, повышается или остается прежней. В последующем, даже при длительной терапии, доза не меняется. Для длительного (поддерживающего) лечения эти препараты значительно удобнее, чем трициклические антидепрессанты, в связи с отсутствием холинолитического и адренэргического действия и возможным однократным приемом в течение суток (Быстрицкий А. С., Незнанов Н. Г., Звартау Э. Э., 2006).

Высокопотенциальные бензодиазепины – альпразолам, клоназепам – помимо контроля панической атаки также проявляют высокую эффективность в отношении тревоги ожидания. Однако в купировании агорафобических расстройств эти препараты менее эффективны, чем трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Влияние на депрессивные расстройства у высокопотенциальных бензодиазепинов также менее выражено. Бесспорным достоинством их является быстрое наступление эффекта. Контроль панической атаки достигается спустя несколько дней, в то время как антидепрессанты проявляют свою эффективность спустя несколько недель. Обычно уже к концу первой недели лечения становится ясна целесообразность дальнейшего приема медикамента.

Отсутствие у высокопотенциальных бензодиазепинов характерного для трициклических антидепрессантов ухудшения состояния на начальном этапе терапии – также одно из значительных преимуществ этого класса препаратов. Наиболее существенной проблемой в использовании высокопотенциальных бензодиазепинов является развитие привыкания и зависимости, что делает невозможным длительное их применение и требует отмены через 4–6 недель.

Широкое применение лекарственных средств, обладающих антипанической эффективностью, способствовало увеличению межприступного периода, что, в свою очередь, сделало возможным проведение адекватной психотерапии. Психотерапевтическое лечение обычно начинает применяться на этапе стабилизирующей (долечивающей) психофармакотерапии и продолжается еще некоторое время после прекращения приема лекарств, во многом облегчая процесс их отмены.

В настоящее время наиболее распространенной при паническом расстройстве является поведенческая и реже – когнитивная психотерапия. Они позволяют уменьшить уровень тревоги в фобических ситуациях и редуцировать страх ожидания приступа. Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни соматические ощущения они дают гиперболизированные реакции.