Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [136]

При дифференциальной диагностике синдрома нервной анорексии в клинике неврозов необходимо иметь в виду также нервную анорексию как проявление эндогенной депрессии, прежде всего при скрытых, маскированных ее формах.

Нервная булимия

В последнее время увеличивается число работ, посвященных нервной булимии. В многочисленных исследованиях рассматривается вопрос о связи между нервной анорексией и нервной булимией. М. В. Коркина и соавт. (1993) отстаивают мнение, что нервная булимия является одним из вариантов анорексического поведения. Стремительный рост заболеваемости нервной анорексией в последние годы сочетается со значительным патоморфозом этой патологии. Изменение клинической картины болезни касается прежде всего повышения частоты булимических расстройств (Коркина М. В. и др., 1991). При этом указанная патология обозначается как «синдром пищевого хаоса», «синдром ненормального контроля за нормальным весом», «особый вариант пищевого поведения» и др. Однако большинство авторов считают булимию одним из типов анорексического поведения. Так, по мнению G. F. Russel (1985), нервная булимия является злокачественным вариантом нервной анорексии. При анализе динамики нервной анорексии был выявлен факт появления у больных на определенном этапе болезни трудно преодолимого чувства голода с возможностью переедания в связи с ненасыщением. В дальнейшем употребление большого количества пищи сопровождалось тревогой и стремлением избавиться от съеденного в связи со страхом поправиться и появлением тяжести в желудке.

Обращает на себя внимание тот факт, что нервная анорексия и нервная булимия имеют «общий психопатологический стержень – дисморфоманические идеи» (Коркина М. В. и др., 1993). Весомым аргументом сторонников данной точки зрения является возможность взаимной трансформации нервной анорексии и нервной булимии.

Сторонники противоположной точки зрения отстаивают мнение о синдромологической самостоятельности нервной булимии, подчеркивая отсутствие у большинства больных нервной булимией облигатных для нервной анорексии вторичных соматоэндокринных симптомов: кахексии и аменореи (Hsu L. K., 1990; Vanderycken W., 1994).

М. В. Коркина и соавт. (1991) предложили классификацию булимических расстройств при нервной анорексии:

1. Булимия как симптом нервной анорексии.

2. Булимия как этап нервной анорексии.

3. Булимический вариант нервной анорексии.

Булимия как симптом болезни ограничивается пищевыми расстройствами в виде приступов непреодолимого чувства голода на фоне значительного ограничения в еде, однако страх поправиться удерживает больных от избыточного приема пищи. На этом фоне возникают навязчивые мысли о еде, опасения появления чувства голода, а также неуверенность в возможности отказаться от еды. В случае переедания возникают тягостные ощущения в желудке, иногда тошнота и рвота. Несмотря на тягостные вегетативные проявления при подобном состоянии, в дальнейшем больные допускают возможность прибегать к искусственно вызываемым рвотам в период очередного приступа булимии. Таким образом, булимия как симптом является одним из наиболее важных критериев утяжеления болезни, ограничивается пароксизмальными подъемами аппетита, обсессивно-фобической симптоматикой и аффективной патологией.

При булимическом этапе нервной анорексии центральное место в проявлении болезни занимает патология пищевого поведения, в основе которой лежит непреодолимый голод с отсутствием чувства насыщения. Ранний период булимического этапа характеризуется расстройствами, типичными для булимии как симптома. Будучи не в состоянии бороться с чувством голода, больные в дальнейшем начинают переедать, употребляя при этом большое количество пищи, иногда мало съедобной. Перееданию, как правило, предшествует чувство тревоги, беспокойства, вплоть до агрессивных тенденций при наличии препятствия к утолению чувства голода. Само переедание сопровождается кратковременной эйфорией, а также отчетливыми вегетативными реакциями. Вместе с тем страх прибавки в весе вынуждает больных систематически освобождаться от съеденного с помощью искусственной рвоты или слабительных. У ряда больных рвота не сопровождается тягостными вегетативными реакциями, вызывается легко, лишь наклоном туловища, напряжением мышц живота. После рвоты наступает состояние эйфории, которое сменяется в дальнейшем угнетенностью и самобичеванием. Масса тела таких больных может быть и небольшой, но по мере нарастания количества съедаемой пищи масса тела оказывается в пределах нормы или выше ее. В ряде случаев приступы булимии не сопровождаются вызываемой рвотой, и вслед за кратковременным периодом эйфории наступает депрессивное состояние с тревогой, вплоть до ажитации и суицидальных намерений, а также агрессивных тенденций по отношению к близким (особенно на высоте аффекта). Приступы булимии развиваются на фоне усиления депрессии, а усиление булимической симптоматики сопровождается нарастанием депрессивных расстройств. Получается своего рода порочный круг. Значительная роль в структуре болезни на булимическом этапе принадлежит характерологическим сдвигам, в процессе заболевания происходит как заострение преморбидных характерологических особенностей, так и формирование ранее не свойственных больному черт. При этом наблюдается сочетание выраженной эксплозивности с тревожно-мнительными чертами.