Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [138]

На последующих этапах наряду с общеукрепляющей терапией используют различные психотропные препараты, применяемые при нервной анорексии в зависимости от особенностей психического и физического состояния больного, индивидуальной переносимости. На первых этапах назначают препараты с антидепрессивным действием: сертралин (золофт, асентра, стимулотон, торин) до 75–100 мг/сутки; флувоксамин (феварин) до 100–125 мг/сутки; пирлиндол (пиразидол, нормазидол) по 25–50 мг/сутки; сульпирид (эглонил, просульпин, бетамакс, эглек) до 200 мг/сутки и др. Не потеряли своего значения трициклические антидепрессанты (амитриптилин, анафранил, лудиомил) до 50–100 мг/сутки. При повышенной раздражительности, возбудимости, тревожности, расстройствах сна целесообразно использовать транквилизаторы (феназепам 0,5–2 мг/сутки), анксиолитики (атаракс 25–50 мг/сутки) и нормотимики (карбамазепин до 200 мг/сутки).

Стойкость анорексических проявлений наряду с выраженными депрессивными расстройствами, порой трудностями контакта с окружающими, отчетливым снижением продуктивности и целенаправленности в деятельности, диктует необходимость применения таких препаратов, как лепонекс от 25 до 100 мг/сутки, галоперидол до 1,5–3 мг/сутки, рисперидон (рисполепт, сперидан) с 15 лет – до 6 мг/сутки (Незнанов Н. Г., Воронова Е. В., 2006).

Больные уже с первых дней пребывания в стационаре нуждаются в психотерапии, преимущественно рациональной, с внушением уверенности в своих силах, возможности выздоровления.

Модели психо– и соматотерапии при нарушениях пищевого поведения

Амбулаторное лечение может помочь лишь высокомотивированным подросткам с аскетической формой анорексии, давностью заболевания до 6 месяцев, имеющих родителей, готовых сотрудничать с ВОП. Как правило, больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции (сокрытию симптоматики), не признают психологической основы расстройства.

Методом выбора является длительное стационарное лечение, которое последовательно решает следующие задачи:

1. Заключение психотерапевтического контракта: об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими; о достижении определенной массы тела с помощью контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.

2. Соматически ориентированная терапия, направленная на тренинг пищевого поведения. Больной получает 2000–2500 калорий в сутки в виде жидкой пищи. Пища дается больному 3–6 раз в сутки и при необходимости вводится через зонд. Персонал присутствует во время приема пищи и 2–3 ч после еды во избежание рвоты.

3. Тренинг психомоторики для коррекции нарушения схемы тела и оперантное обусловливание с поощрением адекватного пищевого поведения (при очередном повышении веса на 100 г – еда в столовой, выход из отделения).

4. Индивидуальная и групповая когнитивная терапия: обсуждение письменного самонаблюдения больного с выявлением неосознаваемых когнитивных искажений.

5. Интенсивная динамическая терапия в диагностически гомогенной группе.

6. Семейная терапия или, при отказе от нее родителей, – проработка взаимоотношений с ними в других формах терапии.

Некоторые особенности имеет психотерапия при нервной булимии. Сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляет пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение. Оно включает амбулаторную индивидуальную и групповую когнитивно-поведенческую терапию, направленную на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля, нормализацию пищевых привычек, отношение к еде и представление об идеальном образе тела. Важное значение придается при этом элементам раскрывающей терапии, фокусированным на теме питания. Рассматривается связь особенностей пищевого поведения пациента с его текущими конфликтами и ситуационно обусловленными колебаниями настроения. В ходе терапии анализируются механизмы неизбежных рецидивов. Терапия может считаться завершенной лишь после отреагирования нарциссических обид и заполнения экзистенциального вакуума.

Британским руководством также делается акцент на лечении нарушений пищевого поведения методами психотерапии, включая когнитивно-аналитическую и когнитивно-бихевиоральную терапию, интерперсональную психотерапию, фокальную психодинамическую терапию и семейные вмешательства. Подчеркивается необходимость долгосрочного лечения, особенно больных с булимическим поведением.

Хорошие результаты получены при использовании поведенческой терапии, направленной на купирование основных проявлений нервной анорексии и нервной булимии, редукцию нарушений пищевого поведения с приступами переедания, и компенсаторных «очистительных» мероприятий.

При выборе лечебных мероприятий направленное внимание следует обращать на психопатологическую квалификацию:

• дисморфоманических нарушений (навязчивые – сверхценные – бредовые идеи);

• приступов булимии (дистимический – обсессивный – компульсивный варианты);

• рвотного поведения (защитное, компенсаторное поведение, вомитомания);

• коморбидных психических расстройств (Воронова Е. В., Крылов В. И., 2005).

В заключение следует подчеркнуть, что как зарубежными, так и отечественными специалистами в настоящее время высказывается единодушное мнение о необходимости биопсихосоциального подхода к лечению нарушений пищевого поведения.