Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [139]

Психотерапия в клинике соматических болезней

Психотерапия при хронических соматических заболеваниях

В настоящее время объектом психотерапевтических воздействий становятся различные хронические соматические заболевания, прежде всего так называемые психосоматические расстройства, при которых сосуществуют психопатологические и соматические симптомокомплексы, находящиеся в различных соотношениях (Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1988; Смулевич А. Б., 1999; Bräutigam W. et al., 1999; Luban-Plozza B. et al., 2000, и др.). Вместе с тем, как отмечает один из видных представителей психосоматической медицины В. Stokvis, «успехи психотерапии в психосоматике производят не столь уж радужное впечатление». Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосоматических заболеваний, Т. В. Karasu (1979) конкретизирует некоторые из этих трудностей. К их числу он относит:

• роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявлений;

• личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и др.);

• негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов.

Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия таких пациентов становится трудной задачей. Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Психосоматика, имеющая достаточно разработанную теоретическую основу, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового врача-интерниста встреча с психосоматикой – лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает связанных с ней выгод. Психотерапия, если ставить перед ней реалистические цели, оказывается несомненно полезной при различных соматических расстройствах.

Направленная на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие в связи с последним невротических «наслоений», психотерапия способствует:

• уменьшению клинических проявлений заболевания; повышению социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе;

• повышению эффективности лечебных воздействий биологического характера.

Поскольку наиболее распространенной в общемедицинской практике в настоящее время остается медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществляется прежде всего с помощью лекарств и процедур, широкие возможности предоставляет использование психотерапевтического опосредования и потенцирования воздействий биологической природы: лекарственных, диетических, физических и др.

При лечении психосоматических заболеваний широко применяются технически несложные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, основанные на внушении и самовнушении. С положительными результатами используется когнитивно-поведенческая психотерапия. Основным в этом случае является преодоление зафиксированных эмоциональных реакций и стереотипов неадаптивного поведения. С помощью указанных методов можно воздействовать на психопатологические нарушения – страх, астению, депрессию, ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем).

Существенным стимулом к эффективному использованию психотерапии в соматической клинике явилось развитие различных форм личностно-ориентированной, в том числе и групповой, психотерапии. Это связано с признанием важной роли в происхождении таких болезней психосоциальных факторов. Объектом психотерапии при этом, как и психотерапевтических воздействий в целом, являются психологические факторы патогенеза заболевания:

• интрапсихический конфликт;

• механизмы психологической защиты;

• «внутренняя картина болезни», в том числе патологическая реакция личности на заболевание;

• система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента.

Наибольший интерес в настоящее время представляют попытки применения психотерапии при собственно психосоматических заболеваниях, а также вопросы соотношения ее с различными видами симптоматической психотерапии. Психотерапия в групповой форме, помимо прочего, позволяет существенно экономить время работы, поскольку за стандартные 1,5 часа работы группы в ней принимает участие до 14 пациентов.

Обширная отечественная литература посвящена психотерапии при гипертонической болезни. При лечении таких больных с помощью гипнотерапии наряду с уменьшением невротических и неврозоподобных нарушений отмечалось снижение или даже нормализация артериального давления. Подчеркивается целесообразность длительного лечения. После массированного курса гипнотерапии (25–30 сеансов, проводимых через день) постепенно удлиняются интервалы между сеансами, они проводятся сначала через 2–3 дня, затем через 5, через 7, а потом и через 10 дней. Если зависимость эффективности гипнотерапии больных гипертонической болезнью от ее длительности выступает достаточно явно, то глубина гипнотического сна и продолжительность его имеют относительно меньшее значение. При лечении гипертонической болезни используется аутогенная тренировка, частота использования которой объясняется тем, что с помощью этого метода удается достичь быстрого парасимпатического эффекта. Применяется также метод биологической обратной связи и другие методы релаксации и психологического воздействия. Рассматривая цели и задачи психотерапии при гипертонической болезни, один из видных специалистов в этой области, А. Katzenstein (1979), отмечает, что психотерапия при этом не должна ограничиваться освоением лишь методов релаксации, что ее следует направлять также на изменение неправильных позиций в отношениях больного к разным сферам жизни, что содержанием психотерапевтической работы с больными должны быть психотерапевтические воздействия, имеющие симптомо-, личностно– и социоцентрированную направленность.