Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [4]

Около одной трети случаев длительно текущей ЛНП вызвано инфекционными заболеваниями. Кроме того, причины 20–40% случаев обусловлены заболеваниями соединительных тканей, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полиартриты, ревматическая полимиалгия, ревматическая лихорадка, а также смешанные заболевания на основе нарушений синтеза и распада коллагена. Среди прочих причин длительной ЛНП основными следует считать опухоли, особенно гематогенного происхождения, прежде всего острый лейкоз и лимфома. При метастазирующих опухолях, (гипернефроме, гепатоме, аденокарциноме пищеварительного тракта) лихорадка временами выступает как один из наиболее важных показателей. При некоторых локализованных опухолях появление лихорадки может быть вызвано инфекционным процессом, протекающим в области обструкции, например при обструктивной пневмонии, вызванной карциномой бронха, однако такие случаи диагностируются без особого труда при текущих обследованиях.

Неинфекционные причины ЛНП включают в себя не рассмотренные ранее причины, в том числе: легочные эмболии, саркоидоз, рецидивирующий целлюлит (болезнь Вебера–Крисчена), лекарственную лихорадку, семейную средиземноморскую лихорадку, периодическую лихорадку, гипертиреоз, болезнь Аддисона, воспалительные заболевания пищеварительного тракта, а также неспецифический гранулематоз печени.

Начальное лабораторное обследование больного с ЛНП должно включать в себя следующий комплекс анализов: подсчет формулы крови; серологический тест на сифилис; определение скорости оседания эритроцитов; рентгеноскопию грудной клетки; тесты функционального состояния печени; анализы мочи и кала на наличие скрытой крови; микробиологические посевы мочи, кала, а также от трех до шести посевов крови; ультразвуковое обследование органов брюшной полости и таза. Кроме того, следует провести туберкулиновую и стрептокиназа–стрептодомазную пробы, а также тесты на выявление грибов рода Candida и Trichophyton (табл. 1.2).

В зависимости от полученных в ходе начального обследования результатов далее возможно обследование больного на наличие у него антиядерных антител, ревматоидного фактора, а также агглютининов к сальмонелле и бруцелле. Оставшуюся сыворотку больного после этого следует заморозить на случай проведения дополнительных анализов, если возникнут новые предположения в ходе уточнения диагноза. Пункцию спинномозговой жидкости следует проводить, если имеются хотя бы малейшие симптомы, такие как головные боли, боли в спине, а также незначительные признаки изменения психического состояния. Однако если при этом диагноз остается неясным, то следующим этапом могут стать внутривенная пиелография, обследования желчного пузыря, печени, биопсия и посев костного мозга, полное радиографическое исследование кишечника.

Характер ЛНП может становиться все более и более агрессивным, если ее природа продолжает оставаться невыясненной (табл. 1.2). Часто у больных при этом отмечается патологически измененная кожа или увеличение лимфатических узлов, что должно быть исследовано с помощью биопсии. Однако наиболее четкие результаты обычно дает изучение биоптатов костного мозга и печени. Так, биопсия печени позволяет установить диагноз, даже если имеются лишь незначительные признаки нарушения функциональной активности этого органа. Из материала биоптатов и тканевых жидкостей делают мазки, а результаты микробиологического посева позволяют обнаружить аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии туберкулеза (МТ) и грибы.

Для выявления абсцессов или опухолей в таких органах, как печень, поджелудочная железа или кости, применяют компьютерную томографию или магнитно–резонансное исследование. Хотя метод ангиографии является инвазивным, он позволяет обнаружить как сами абсцессы и опухоли, так и характерные изменения сосудов, наблюдаемые при тромбообразовании или некоторых типах васкулитов, например при узелковом полиартрите.

В том случае, если причина ЛНП по–прежнему остается неясной, либо назначается пробное лечение, обычно включающее антибиотики, противотуберкулезные препараты и гепарин (для ликвидации легочных эмболов), либо делается перерыв в приеме ранее назначенных лекарств, чтобы исключить лекарственную лихорадку. Такое пробное лечение иногда дает более точную информацию, особенно если был назначен достаточно специфичный курс терапии. Так, реакция на противотуберкулезную терапию, включающую изониазид и этамбутол, более показательна, чем реакция на лечение стрептомицином и рифампицином, поскольку последние обладают более широким спектром антибактериального действия.

Таблица 1.2. Лабораторные тесты и анализы для дифференциальной диагностики длительно текущей ЛНП[1].

Распространенные анализы

■ Гематокритное число

■ Мочевая кислота

■ Прямой и непрямой билирубин

■ Лейкоцитарная формула

■ Кожные пробы МТ, Candida, Trichophyton

■ Иммуноэлектрофорез

■ Дифференциальные мазки

■ Рентгеноскопия грудной клетки

■ Посев крови (3–6): аэробные и анаэробные микроорганизмы

■ Анализ мочи

■ Ректороманоскопия

■ Анализ кала посев и наличие паразитов

■ Глюкоза, остаточный азот, НСО