Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [6]

Некоторые из перечисленных оппортунистических микроорганизмов могут быть причиной инфекционного процесса, при котором материал для лабораторного исследования получить несложно. Так обстоит дело, когда для исследования и посевов используют спинномозговую жидкость, кровь и мочу. Однако при поражениях легких, например Pneumocystis carinii, анализ мокроты не всегда оказывается достаточным для диагностики. В этом случае может стать необходимым исследование биоптата, полученного при бронхоскопии или оперативным способом.

Если больной, у которого отмечено лихорадочное состояние, находится в острой фазе заболевания, возможно назначение пробного курса лечения антибиотиками до получения результатов микробиологического посева. Данная терапия должна быть направлена против наиболее вероятных для данной локализации возбудителей, таких, например, как стрептококки, анаэробные микроорганизмы и грамотрицательные энтеробациллы для желудочно–кишечного тракта или энтерококки и грамотрицательные палочки в случае сепсиса урогенитального тракта. При этом важно помнить, что у некоторых пациентов с септицемией, особенно в очень пожилом возрасте, могут отсутствовать лейкоцитоз и лихорадка как основные показатели инфекционного процесса, но возможно появление неспецифических признаков, сопровождающих заболевание: гипотензии, гипотермии, гипогликемии, сниженного диуреза или спутанности сознания.

При установлении природы лихорадочного состояния следует разграничивать лихорадки инфекционного происхождения, поддающиеся лечению, от лихорадок, вызванных основным заболеванием, таким как болезнь Ходжкина, лейкоз или проводимой химиотерапией, например блеомицином. При онкологических заболеваниях лихорадочное состояние часто обусловлено лечением напроксеном, тогда как лихорадка, вызванная инфекциями и васкулитами, данной связи не имеет.

Глава 2. Острые пневмонии

Причинами пневмоний могут стать многие патогенные микроорганизмы, способные инфицировать легкие. У больных пневмонией имеются такие симптомы, как лихорадка, кашель и уплотнения легочной ткани, выявляемые на рентгеновских снимках. Кроме того, отмечаются лейкоцитоз или лейкопения, боль в груди и дыхательная недостаточность различной степени. При первых подозрениях на пневмонию становится необходимой дифференциальная диагностика, от результатов которой всецело зависит выбор лечения. Большая часть пневмоний обусловлена инфицированием легочной ткани одним из трех–четырех возбудителей, наиболее характерных для пульмонологических заболеваний, хотя образование инфильтратов в легких способны вызывать многие микробы.

Именно поэтому в настоящей книге в первую очередь рассмотрены наиболее типичные случаи пневмоний, а затем кратко перечислены основные характеристики пневмоний более редкой этиологии (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Острые пневмонии.

I. Наиболее частые причины пневмонии[2]

■ Микоплазмы

■ Вирусы

■ Бактерии

• Пневмококки

• Аспирационная пневмония (смешанная)

• Грамотрицательные палочки

• Staphylococcus aureus

• Haemophilus influenzae

• Moraxella

• Туберкулез

• Chlamydia pneumoniae.

II. Более редкие причины пневмонии[3]

■ Болезнь легионеров

■ Актиномикоз

■ Туляремия

■ Чума

■ Сальмонеллез

■ Бруцеллез

■ Мелиоидоз

■ Лихорадка Ку

■ Орнитоз

■ Chlamydia trachomatis (новорожденные)

■ Грибковые инфекции

• Бластомикоз

• Кокцидиоидоз

• Гистоплазмоз

■ Паразитарные инвазии

• Entamoeba histolytica

• Нематоды

• Малярия.

III. Дополнительные причины пневмонии как осложнения других болезней[4]

■ Нокардиоз (атипический актиномикоз)

■ Вирусы

• Цитомегаловирус

• Вирус ветряной оспы

• Вирус герпеса человека

■ Грибки

• Кандида

• Аспергилл

• Криптококк

• Фитомицеты

■ Паразиты

• Пневмоцисты

• Токсоплазмы

• Стронгилоиды

Главные причины пневмоний

Причина пневмонии у людей, у которых другие заболевания отсутствуют, отчасти может определяться возрастом больного: как правило, у детей и молодых людей возбудителями пневмонии являются микоплазмы или вирусы, в то время как у больных пожилого возраста, новорожденных или в случаях, когда пневмония является осложнением другого заболевания, ее причиной чаще бывает бактериальная инфекция.

Пневмония у новорожденных почти всегда имеет бактериальную природу. В возрастной группе от двух месяцев до пяти лет доминирующими возбудителями являются вирусы, в частности респираторный синцитиальный вирус и вирус парагриппа, хотя в раннем грудном возрасте (1–4 мес) существенную роль играет такой возбудитель, как Chlamydia trachomatis. Бактерии, в частности Haemophilus influenzae, пневмококки и стафилококки, – менее частые возбудители в данной возрастной группе, хотя именно они вызывают наиболее тяжелые формы заболевания. В последующих возрастных группах – от 5 до 30 лет, доминирующий возбудитель заболеваний нижних отделов дыхательной системы – Mycoplasma pneumoniae. После 30 лет на первый план снова выходит пневмококковая пневмония, однако достаточно характерными возбудителями заболевания в этой возрастной группе оказываются грамотрицательные палочки, стафилококки, а также Legionella и Chlamydia pneumoniae.

Микоплазменная пневмония

Как отмечалось, наиболее частой причиной пневмонии у детей старшего возраста и у молодых людей является микоплазмоз, вызванный М. pneumoniae. У больных с микоплазменной пневмонией отмечаются сухой непродуктивный кашель и| нормальное или слегка повышенное число лейкоцитов. Хотя при первичном врачебном обследовании грудной клетки существенных отклонений от нормы, как; правило, не обнаруживается, рентгеноскопия выявляет заметные изменения. При этом в перибронхиальном интерстиции происходит формирование уплотнений, распространяющихся далее и в доли легких. Такие уплотнения локализуются преимущественно в нижних долях легкого, хотя образования полостей при этом не отмечается. Вовлечение плевры в воспалительный процесс если и происходит, то без явных клинических проявлений, хотя небольшой выпот иногда имеет место. Микоплазменная инфекция может стать причиной появления внелегочных заболеваний симптомов, таких как гепатит, менингоэнцефалит, сыпь и гемолитическая анемия, каждый из которых в свою очередь может служить указанием на микоплазменную этиологию пневмонии. Следует помнить, что даже при наличии основных диагностических критериев в пользу микоплазменной пневмонии, ничто в клинической картине не является абсолютно характерным для данной этиологии заболевания. Даже в случае лихорадки и локализованного инфильтрата микоплазменная пневмония клинически неотличима от пневмоний вирусной или бактериальной природы, и диагноз обычно устанавливают по результатам серологического исследования.