Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [2]

ЭЭГ – электроэнцефалография.

Глава 1. Лихорадки

Повышение температуры тела могут вызывать многие болезненные состояния, в том числе инфекционные болезни, неопластические процессы и аутоиммунные нарушения. К настоящему моменту установлено, что общим и решающим фактором развития лихорадки является, вероятно, продукция эндогенных пирогенов (интерлейкина–1, фактора некроза опухоли, а–интерферона и, возможно, некоторых других) из полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ), моноцитов, макрофагов и других тканевых элементов в ходе воспалительного процесса. Эти соединения в определенной последовательности оказывают влияние на гипоталамус, что приводит к увеличению содержания арахидоновой кислоты, которая, в свою очередь, является метаболическим предшественником простагландинов и некоторых других соединений, усиливающих гипоталамическую терморегуляцию.

Перед тем как рассматривать патологические состояния, являющиеся причинами лихорадок, необходимо определить границы нормальных колебаний температуры человеческого тела. Хотя нормальным принято считать показатель температуры, равный 37 °С, у многих людей дневная температура может колебаться от 36,1 до 37,6 °С. Помимо вариабельности показателей температуры у разных людей, отклонения показателя в пределах полуградуса в течение дня могут отмечаться у каждого отдельного человека. При этом наивысшие показатели суточной температуры отмечены во второй половине дня, ближе к вечеру, тогда как наименьшее ее значение приходится на раннее утро, около четырех часов. Именно эти суточные колебания увеличиваются в результате лихорадки. Однако они могут быть сглажены, например в пожилом возрасте, при милиарном туберкулезе, а также при употреблении препаратов, содержащих салициловую кислоту. Известно, что ректальная температура обычно на полградуса выше оральной, а та, в свою очередь, на градус выше подмышечной. Это нормальные колебания температуры. Лихорадку могут спровоцировать некоторые физиологически значимые аспекты, такие как пищеварение, физическая нагрузка, овуляция, беременность, температура окружающей среды и эмоции.

Из всех патологических причин, вызывающих лихорадку, инфекции являются наиболее частыми и значимыми для установления первичного диагноза, после чего может быть назначено специфическое лечение. Однако до обсуждения причин возникновения лихорадки следует рассмотреть некоторые варианты реакции организма больного на повреждения тканей или инфекцию, вызвавшую лихорадку. Например, больные в подростковом периоде могут иметь усиленную лихорадку при развитии инфекционного процесса. У детей инфекционное заболевание часто начинается с лихорадочных конвульсий, причиной которых является стремительное и ярко выраженное повышение температуры. В то время как лихорадки с показателем температуры свыше 40 °С у подростков отмечаются достаточно часто, у взрослых такой экстремальный подъем температуры наблюдается редко, за исключением случаев теплового удара, развития инфаркта мозга или послеоперационного осложнения злокачественной гиперпирексии, развившейся в результате введения некоторых мышечных релаксантов или анестетиков. У больных в пожилом возрасте отмечается ослабленная температурная реакция в ходе инфекционного заболевания, однако, если лихорадка развивается, у такого больного может наступить состояние нарушения сознания (дезориентации)

Типы лихорадок

Описаны 4 основных типа лихорадок, в определенной степени связанных с конкретными заболеваниями.

Эта классификация включает в себя:

■ перемежающуюся, или скачкообразную, лихорадку (с чередованием высоких подъемов температуры и ее снижений до нормы).

■ послабляющую лихорадку (похожую на перемежающуюся, но при снижении температура не достигает нормального значения).

■ постоянную лихорадку (сходную с послабляющей, но с менее выраженными колебаниями температуры).

■ возвратную лихорадку (с чередованием высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью до нескольких дней).

Следует признать, что приведенное разграничение не всегда оказывается в достаточной степени полезным. С одной стороны, существует множество исключений из типового описания лихорадок, а с другой стороны – многие факторы, влияющие на температурную реакцию организма, способны изменить тип лихорадки у отдельного больного. Так, принято считать, что возвратную лихорадку и озноб вызывают болезни с экстремальными колебаниями температуры. Следует, однако, помнить, что озноб у больного, принимающего препараты салициловой кислоты, может быть следствием быстрого падения температуры, вызванного жаропонижающими средствами.

Хотя характер температурной кривой, как правило, не способствует установлению дифференциального диагноза, при некоторых типах лихорадки можно предполагать наличие определенных заболеваний. Так, при тифо–паратифозных состояниях обычно наблюдается постоянный подъем температуры, тогда как при абсцессах устанавливается послабляющая лихорадка. Констатация возвратной лихорадки способствует выявлению малярии, холангита или инфекции, вызванной Borrelia recurrentis, или болезнью укуса крысы (содоку). Важные случаи проявления возвратной лихорадки, вызванные неинфекционными заболеваниями, связаны с болезнью Ходжкина, непроходимостью общего желчного протока при мочекаменной болезни или карциномой.