Болезни печени - [85]

Эпидемиология. РНК HCV определяется в сыворотке инфицированных лиц, но в существенно более низких концентрациях, чем при гепатите В. Концентрация HCV в других жидкостях организма, таких как слюна, сперма, моча, кал, влагалищный секрет, существенно ниже или неопределяема совсем. Возбудитель обычно переносится при массивном заражении, например гемотрансфузиях, и существенно менее вероятны пути переноса, характерные для HBV–инфекции (перинатальный, половой, семейный контакты).

Риск заражения среди медицинских работников через случайные уколы иглами, инфицированными HCV, составляет от 4 до 10%. Инфицирование часто наблюдается при внутривенном введении наркотиков, среди больных, находящихся на гемодиализе, и у пациентов, нуждающихся во введении продуктов плазмы. Возможно инфицирование реципиентов при трансплантации органов от HCV–позитивных доноров. Приблизительно у 0,5% здоровых доноров крови в США обнаруживаются анти–HCV методами 2–го поколения. Тот факт, что при более 40% острых спорадических случаев HCV–инфекции не удается выявить факторы риска, указывает на важность межличностной передачи, но механизм ее точно неизвестен [Alter M.J., 1994].

HCV является главной причиной посттрансфузионного гепатита; на его долю приходилось до 70% всех случаев заболевания [Бюллетень ВОЗ, 1988; Шахгильдян И.В. и др., 1995]. На территории бывшего Советского Союза наибольшая частота заболевания отмечается в Молдове, Туркменистане и Таджикистане. Число носителей HCV составляет более 500 млн человек, а процент инфицирования доходит до 80 в основных группах риска [Ивашкин В.Т. и др., 1994]. В России официальная регистрация острого гепатита С началась с 1994 г.; за 3 последующих года показатели заболеваемости (на 100 000) возросли с 3,2 до 9,04, достигая в некоторых регионах (Западная и Восточная Сибирь, Урал) 11–20. Необходимо подчеркнуть, что реальное число заболевших острым вирусным гепатитом С в 3–6 раз выше. Максимальные показатели регистрируются в возрастных группах 15–19 и 20–29 лет, составляя 20–60 на 100 000 данной возрастной группы.

Частота посттрансфузионного гепатита значительно снизилась в последние два десятилетия в результате элиминации зараженных доноров на HBsAg и антитела к HCV. В выборочных исследованиях частота посттрансфузионного гепатита С составила от 10 до 13% в 1981 г., 3,8% – в 1985 г., 1,5% – в 1986–1990 гг. и только 0,57% – в 1992 г. (или около 3 случаев на 10 000 переливаний).

Патогенез представлен в главе 11.

Диагностика. Выявление антител к HCV. Наибольшее распространение благодаря своей надежности и чувствительности получил иммуноферментный метод (enzyme immunosorbent assay, ELISA).

Тест–система 1–го поколения (ELISA–1) выявляла антитела к антигену С–100. В дальнейшем были получены новые клоны РНК HCV, продуцирующие другие вирусные антигены для обнаружения соответствующих антител (табл. 6), что привело к появлению 2–го и 3–го поколения ELISA. ELISA–3 широко используется для скрининга доноров, являясь значительно более чувствительной и специфичной по сравнению с тест–системами предыдущих поколений. Важное значение имеет возможность выявления с помощью ELISA–3 антител к NS₅ –региону, так как до 5% вирусоносителей имеют в крови только данный тип антител, что приводит к ложноотрицательным результатам при использовании первых поколений ELISA.

Таблица 6. Рекомбинантные белки, используемые в тест–системах ELISA и RIBA [Weiland О., 1994].

Метод	Поколение	Антиген	Область HCV
ELISA	1–е	С100	NS4
	2–е	С100	NS4
		С22	Core
		С33	NS3
	3–е	С100	NS4
		С22	Core
		С33	NS3
		N35	NS5
RIBA	3–е	С100–3	NS4
		С33	NS3
		С22–3	Core
		NS5	NS5

Использование ELISA–3 дает почти 100% гарантию выявления носителей анти–HCV при скрининге доноров и диагностике вирусных заболеваний печени. Однако в двух случаях антитела могут быть не обнаружены. Во–первых, появление анти–HCV в крови может происходить в срок до 6 мес после инфицирования (в среднем через 12 нед), т.е. в определенный период течения инфекции имеется так называемое серологическое окно. Во–вторых, антитела могут не выявляться у больных, получавших иммуносупрессорную терапию (например, после трансплантации органов). Кроме того, несмотря на высокую специфичность ELISA–3 (99,7%), возможны также ложноположительные результаты. Учитывая это, предложены подтверждающие тесты, такие как рекомбинантный иммуноблоттинг (recombinant immunoblot assay, RIBA) и получивший меньшее распространение анализ синтетических пептидов (Inno–Lia).

При использовании RIBA антигены HCV наносятся раздельно на полоски нитроцеллюлозы и инкубируются с сывороткой больного. При наличии соответствующих антител происходит их визуализация. Тест–система 3–го поколения (RIBA–3), широко распространенная в Европе, содержит синтетические пептиды core–региона, NS₄, рекомбинантные NS₃ и NS₅ (см. табл. 6).

Результаты RIBA считаются положительными при выявлении антител к более чем одному региону HCV.

У большей части RIBA–положительных лиц вирус находится в состоянии репликации, что подтверждается выявлением у 75–80% из них HCV. Отсутствие РНК при наличии анти–HCV может быть обусловлено элиминацией вируса после перенесенной инфекции, уровнем виремии ниже порога чувствительности цепной реакции (polimerase chain reaction, PCR), либо ложноположительным результатом обнаружения антител. Отмечена связь между отсутствием РНК HCV у анти–HCV–положительных больных и отсутствием воспалительных изменений в биоптатах печени, что, по–видимому, является свидетельством элиминации вируса. Однако вирусная РНК может не выявляться у больных после курса противовирусной терапии; в таких случаях не исключено ее наличие в подпороговых титрах или персистенция вируса в тканях, делающая его недоступным для выявления. Следовательно, лиц, позитивных по анти–HCV, даже при отсутствии признаков виремии, необходимо рассматривать как потенциально опасных в плане заражения HCV.