Болезни печени - [82]
Ядерный протеин HBV состоит из нуклеокапсида, сформированного из агрегированных димеров core – протеина HBV (HBcAg), включающих циркулярную ДНК с неполной двойной цепью и ДНК–полимеразу (обратную транскриптазу). HBcAg является внутренней частью полного вириона. НВе представляет собой протеин, образующийся в результате специфического саморасщепления продукта гена в пре–core/core; в отличие от HBcAg внутримолекулярные дисульфидные связи не позволяют HBeAg участвовать в формировании капсида и он выделяется за пределы клетки. Функция HBeAg до конца неясна, но он может служить индуктором толерантности организма к HBV. Каждый из этих антигенов вызывает гуморальный иммунный ответ (анти–HBs, анти–НВс и анти–НВе соответственно) при инфекции вирусным гепатитом В.
Продукт гена ДНК–полимеразы представляет собой многофункциональный фермент, катализирующий несколько этапов репликации ДНК и сборки вириона; х–протеин является трансактиватором нескольких генов вируса и организма хозяина, но его роль в репликации HBV и инфекционном процессе до конца неясна. ДНК HBV может быть обнаружена в сыворотке с использованием техники молекулярной гибридизации, включая полимеразную цепную реакцию (PCR), и является наиболее чувствительным показателем присутствия вируса.
В последнее десятилетие идентифицировано несколько мутантов HBV [Carman W. et al., 1993]. Первая категория мутации, при которой изменяется структура детерминанты «а» HBsAg (основная мишень вакцины против HBV), является причиной сохранения инфекции; несмотря на активную иммунизацию против «дикого» типа вируса, происходит как бы «бегство от вакцины».
Вторая категория мутаций поражает пре–core/core–ген. Обычно следствием этого является невозможность экспрессии HBeAg, хотя организм продуцирует антитела к HBeAg (анти–НВе); при этом формирование HBcAg не нарушается и соответственно сохраняется репликация вируса. По–видимому, мутантные вирусы могут возникать при заражении «диким» типом под влиянием иммунного ответа организма.
Имеется мнение, что мутанты по пре–core–области вызывают более агрессивное течение острого или хронического заболевания.
Другие мутации встречаются значительно реже, поражают гены ДНК–полимеразы (обратной транскриптазы) и х–протеина.
Частота регистрируемой заболеваемости варьирует от нескольких десятков в год в странах с высоким уровнем жизни до нескольких сотен на 100 000 жителей для Центральной Африки, Юго–Западной Азии. В целом в России с середины 90–х годов прошлого века регистрировалась заболеваемость на уровне 18,1–21,9 случая на 100 000 с колебаниями от 5–10 в Европейской части до 30–40 на Дальнем Востоке, Тыве, Якутии [Балаян М.С., Михайлов М.И, 1999].
Эпидемиология. Вирус гепатита В высокоустойчив к внешним воздействиям. В условиях комнатной температуры сохраняется 3 мес, в холодильнике – 6 мес, в замороженном виде – 15–20 лет, в высушенной плазме – 25 лет. Свою инфекциозность теряет при автоклавировании в течение 30 мин, при стерилизации сухим паром – в течение 60 мин при 160°С.
Инфекция HBV – одна из самых распространенных вирусных инфекций человека. По данным ВОЗ, более у населения мира уже были инфицированы гепатитом В и 5% из них, т.е. более 350 млн человек, являются носителями этой инфекции. Ежегодно от заболеваний, связанных с этой инфекцией, умирает около 2 млн человек.
Основная масса заболеваний связана с инструментальным заражением (шприцы, иглы, зубоврачебные инструменты, приборы и др.), значительно меньшая – с введением не проверенных на вирус гепатита В препаратов крови.
Основными источниками заражения являются носители HBsAg, больные хроническими и реже острым вирусным гепатитом В. У инфицированных HBsAg выявляют почти во всех биологических жидкостях: цереброспинальной, асцитической, синовиальной, плевральной, в слюне, слезах, сперме, грудном молоке, моче. Реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и слюна.
Накоплены данные о существовании «естественного» пути передачи вируса при тесном контакте (мать – ребенок), половым путем, а также других путей бытового заражения, связанных с повреждением кожных и слизистых покровов.
К самым опасным контактным путям передачи инфекции относится интимный (особенно половой) и родовой.
Искусственные пути передачи инфекции создаются при лечебно–диагностических манипуляциях, сопровождающихся нарушением кожных покровов и слизистых оболочек (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологические и гастроэнтерологические обследования), если инструментарий недостаточно хорошо обработан. Эпидемия парентеральных гепатитов в России в последние годы обусловлена увеличением числа лиц, использующих внутривенное введение наркотических средств.
В странах Южной Африки тесные контакты детей считаются важнейшими причинами сохранения высокого уровня HBsAg в популяции. Инфицирование происходит в большинстве случаев в родах от женщин – носительниц HBsAg или заболевших острым вирусным гепатитом В в III триместре беременности.
