Болезни печени - [77]

При этом в некротический процесс вовлекаются группы клеток, что приводит к коллапсу стромы, выраженному в различной степени. Мостовидные некрозы названы так потому, что протяженные зоны некрозов соединяют смежные портальные тракты и(или) центры долек. Этот вариант некроза является необходимым, хотя не единственным, предвестником формирования подострой формы гепатита с прогрессирующим ухудшением функции печени, заканчивающейся летально в течение нескольких месяцев или приводящей к формированию хронического гепатита и цирроза печени.

Субмассивные и массивные некрозы с разрушением значительных групп клеток отражают наиболее тяжелое клиническое течение заболевания, обычно проявляющееся фульминантной печеночной недостаточностью. Однако у выживших больных хронизация заболевания отмечается редко и гистологическое строение печени восстанавливается.

Клиническая картина

ОВГ имеет 4 периода:

■ инкубационный

■ лихорадочно–диспепсический (продромальный)

■ желтушный

■ реконвалесценции.

Инкубационный период. Продолжительность его рассматривается при различных этиологических вариантах острого гепатита.

Продромальный период длится от 1 до 2 нед. Длительность продромального периода в известной степени зависит от тяжести процесса: более длительный продромальный период знаменует собой более тяжелое заболевание.

Клинически продромальный период обычно начинается с диспепсических явлений (тошнота, рвота, метеоризм, запор или понос), астеновегетативного синдрома, повышения температуры тела до 38–38,5°С и выше в течение 2–5 дней. Иногда температура остается нормальной или субфебрильной. Характерны общая слабость, апатия, раздражительность, вялость, нарушения сна, отсутствие аппетита. Возможны катаральные явления верхних дыхательных путей, артралгия, миалгия, кожная сыпь, зуд.

Только через несколько дней после начала болезни присоединяются боль в правом подреберье или эпигастральной области, напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота и в области печени, селезенки, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки. Печень увеличивается. Изменяется состав периферической крови: уменьшается число лейкоцитов, отмечаются палочкоядерный сдвиг, умеренная эозинофилия, относительный лимфоцитоз, небольшой моноцитоз; СОЭ увеличена или нормальна. Кал обесцвечен, моча темная, может содержать желчные пигменты, белок, эритроциты. В продромальном периоде наблюдается ферментемия: повышается активность альдолазы, аминотрансфераз, сорбитдегидрогеназы и ЛДГ, появляется спонтанная фруктозурия. К продромального периода нарастает содержание в крови билирубина, изменяются белковые осадочные пробы.

Наиболее ранним клиническим симптомом, отражающим повышение концентрации прямого билирубина, является потемнение мочи (билирубинурия), за которым следует посветление стула, желтушность склер и желтуха кожи.

Желтушный период представляет собой разгар болезни. Наиболее постоянный его симптом – желтуха, интенсивность которой не всегда соответствует тяжести болезни. Желтуха чаще развивается исподволь, в течение 12–16 дней, реже сразу достигает максимума, а затем постепенно спадает. Вначале желтушная окраска заметна на склерах, твердом небе, а затем ее уже легко обнаружить на всех кожных покровах и видимых слизистых оболочках. Стойкая интенсивная желтуха с охряным оттенком указывает на развитие массивных некрозов печени и возможную прекому и кому.

У многих больных отмечаются диспепсические явления. Ощущение тяжести в подложечной области, тошнота, нередко повторная рвота, отрыжка, изжога, неустойчивый стул беспокоят больных почти весь период болезни. В ряде случаев усиливается болевой синдром, что связано с дискинезией желчных путей и протоков поджелудочной железы, а также увеличением печени.

В разгар болезни довольно часто появляется кожный зуд, особенно при гепатите А; у детей расчесы отражают интенсивность зуда. Возможны геморрагические явления (кровотечения из десен, носа, обильные менструации).

Увеличение печени можно обнаружить уже в преджелтушном периоде; в ближайшие 10–15 дней печень продолжает увеличиваться. Небольшое увеличение, а особенно уменьшение печени на фоне прогрессирования болезни, – неблагоприятный прогностический признак, указывающий на вероятность коматозного состояния.

Селезенка увеличивается приблизительно у 1/4 больных. Изредка появляются внепеченочные знаки – «печеночные» ладони и «сосудистые звездочки», но они нехарактерны для острого гепатита. В этот период отмечаются брадикардия, дистрофические изменения миокарда. В 50% случаев поражается нервная система (резкая головная боль, апатия, сонливость или бессонница, эйфория).

Развитие острой и подострой дистрофии печени сопровождается более тяжелыми нарушениями нервно–психической сферы, вплоть до коматозного состояния.

Внепеченочные проявления ОВГ в основном включают артралгии, артрит, крапивницу и кожный васкулит. Наиболее часто они встречаются в продромальную фазу, связаны с образованием иммунных комплексов и могут осложнять любой тип вирусного гепатита. Криоглобулинемия, узелковый периартериит и гломерулонефрит более часто наблюдаются при хронических гепатитах В и С.