Болезни печени - [76]

В 1977 г. M.Rizetto был найден еще один возбудитель гепатита: вирус гепатита дельта (D). Это совирус, способный к репликации только в присутствии вируса гепатита В.

Таким образом, уже в 80–е годы было известно, что гепатит вызывается по меньшей мере 4 гепатотропными вирусами, но выявление вирусного агента, являющегося причиной гепатита ни А ни В, произошло в 1989 г.

Данный вариант гепатита ни А ни В с парентеральной передачей инфекции был назван гепатитом С. Возбудитель эпидемического гепатита ни А ни В с энтеральным путем передачи был назван гепатитом Е.

В настоящее время имеются надежные критерии диагностики для всех форм гепатита – от А до Е. В последующие годы стало очевидно, что до 10% острого спорадического гепатита и до 20–25% хронического гепатита вызываются агентом, не обнаруживаемым тестами на гепатит С и другие вирусные гепатиты, включая также более редкие возбудители, такие как вирус Эпштейна–Барр и цитомегаловирус.

Когда были исключены такие причины криптогенного гепатита, как лекарства, метаболические нарушения и аутоиммунный гепатит, большинство ученых пришли к выводу, что данные случаи вызываются другими возбудителями гепатита «ни А – Е». Это предположение подтверждается убедительными доказательствами передачи этих агентов через кровь. Исследования привели к открытию вируса, вызывающего как острый, так и хронический гепатит «ни А – Е». Подобный вирусный агент обозначен как вирус гепатита G [Simons I.N., 1995]. Можно предполагать, что последующие исследования выявят новые этиологические агенты гепатита.

Так, в последние годы рассматривается вирус гепатита F; существование его предполагается на основании эпидемиологических данных и изучения отдельных изолянтов вируса от больных, перенесших посттрансфузионный гепатит, и в опытах на обезьянах [Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999].

Во многих западных странах у 15–20% больных, перенесших посттрансфузионный гепатит, остаются отрицательные серологические маркеры известных гепатитов (от В до G); в пользу нового вируса могут свидетельствовать повторные заболевания посттрансфузионной желтухой у больных наркоманией и гемофилией, не связанные с известными вирусами гепатитов. Кроме того, другой тип вируса F был выделен из фекалий больного посттрансфузионным гепатитом, он относится к ДНК–содержащим вирусам и при заражении обезьян вызывает гепатит.

Морфологическая картина

Морфологическая картина печени всех типов гепатита часто сходна и характеризуется инфильтрацией нуклеарными клетками, некрозом гепатоцитов, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток) и холестазом разной степени. При средней тяжести ОВГ в стадии разгара наблюдается нарушение балочного строения печени, причем паренхима приобретает вид «булыжной мостовой». Ядра гепатоцитов полиморфны, хроматин в них распределяется неравномерно; встречаются также ядра, почти не содержащие хроматина. Характерно усиление митотической активности, нередки патологические митозы.

Рис. 54. Острый вирусный гепатит. Мелкие скопления сегментоядерных лейкоцитов в различных частях долек. В центре клеточного инфильтрата тельца Каунсилмена.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Альтернативные изменения представлены зернистой, гидропической, баллонной дистрофией, колликвационным и коагуляционным некрозом гепатоцитов. Развитие белковой дистрофии обусловлено нарушением белково–синтетической функции печени как непосредственное следствие воздействия вируса. Колликвационный некроз гепатоцитов имеет преимущественно перипортальную локализацию.

Классическим признаком ОВГ служит коагуляционный некроз гепатоцитов с формированием так называемых телец Каунсилмена (рис. 54).

При электронно–микроскопическом исследовании они представляют собой «мумифицированные» гепатоциты, содержащие хорошо различимые ядро и другие клеточные органеллы. В возникновении телец важную роль играет нарушение проницаемости клеточной мембраны гепатоцита для ионов калия и натрия. В цитоплазме гепатоцитов и макрофагов обнаруживают желто–бурый пигмент со свойствами зрелого липофусцина. Во всех пунктатах печени обнаруживают диффузную пролиферацию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов.

Ретикулиновые волокна сохранены. Внутри дольки встречаются инфильтраты из лимфоцитов. Для стадии разгара ОВГ характерна также диффузная инфильтрация портальных трактов лимфоцитами, гистиоцитами; значительно реже в инфильтрате содержатся эозинофилы. При легком течении ОВГ изменения ткани печени выражены меньше.

В стадии выздоровления восстанавливается балочное строение и уменьшаются альтернативные изменения гепатоцитов. Во всех отделах печеночной дольки увеличивается количество двуядерных клеток. Инфильтрация портальных трактов лимфоцитами сохраняется, но становится менее выраженной. При затяжном течении болезни сохраняются альтернативные изменения гепатоцитов, холестаз, инфильтрация лимфоцитами и макрофагами. Окраска орсеином и альдегидтионином позволяет выявить в цитоплазме гепатоцитов HBsAg, что указывает на его персистенцию.

Более тяжелым вариантам течения ОВГ соответствуют мостовидные, сливные или субмассивные, а также массивные некрозы.