Болезни печени - [74]

Осложнения пункционной биопсии печени подробно описаны в специальных монографиях (Х.Х.Мансуров, С.Н.Кутчак; А.Ф.Блюгер, М.П.Синельникова; Н.Thaler). При использовавшихся ранее методиках биопсии печени летальные исходы составляли 1:540 биопсий, с введением биопсии по методу Менгини число осложнений резко уменьшилось. Летальность, по данным Н.Linder, выполнившим 79 381 биопсию, составляет 0,015%, по Н.Thaler, смертельный исход наблюдался у 1 из 5800.

Частота осложнений при пункционной биопсии по методу Менгини колеблется между 0,086% (H.Thaler) и 0,1% (F.Piccino и др.).

К наиболее опасным осложнениям пункционной биопсии относятся кровотечения, желчный перитонит, повреждения соседних органов, пневмоторакс, инфицирование плевральной и брюшной полости. В отдельных случаях после пункции описано развитие перитонеального шока: резкая боль в правом подреберье, падение АД, тахикардия, последняя в связи с вагусным характером шока может отсутствовать. К самому частому и неопасному осложнению относится боль в месте прокола, подложечной области, в правом плече и над ключицей, ее можно избежать при хорошей психологической и медикаментозной подготовке к пункции.

Ограничения метода. Возможности пункционной биопсии печени ограничиваются тем, что объем пунктата в ряде случаев не позволяет составить представление о перестройке архитектоники печеночной дольки, т.е. констатировать важнейший признак цирроза печени. Врач–морфолог может поставить этот диагноз только при наличии в биоптате не менее трех портальных трактов. Ложноотрицательные результаты пункции наблюдаются с частотой до 20–30% при макронодулярных циррозах печени, особенно при неполной септальной его разновидности, при попадании иглы в крупный регенераторный узел с сохранной структурой печеночных долек, в связи с неравномерностью поражения различных отделов печени.

Причиной ложноотрицательных результатов может явиться попадание в биоптат лишь паренхиматозной ткани, что создает ложную картину отсутствия фиброза. Недостаточно глубокие проколы, при которых извлекается лишь ткань глиссоновой капсулы, могут создавать ложное представление о развитии фиброзного процесса. Возможности пункционной биопсии значительно расширяются при подходе к ней как к вспомогательному методу, позволяющему получить представление о прижизненной морфологии печени. Отсутствие признаков патологического процесса в биоптате печени не исключает его у больного, в то же время наличие в маленьком биоптате изменений, характерных для цирроза печени или гепатита, позволяет морфологу дать определенное заключение.

Для правильной интерпретации биоптатов необходима совместная работа клинициста и морфолога с учетом максимума информации о клинических особенностях болезни, функциональных и инструментальных обследованиях.

Лапароскопия

Лапароскопическая диагностика болезней печени основывается на эндоскопической оценке ее цвета, размеров, структуры поверхности, края, консистенции, выявлении очаговых изменений, оценке состояния желчного пузыря и в большинстве случаев данных прицельной биопсии печени.

Лапароскопия, как и пункционная биопсия печени, выполняется после УЗИ.

Множество различных моделей лапароскопов снабжены дополнительным оснащением для фото– и киносъемки, пункционной и шприцевой биопсии печени, электрокоагуляции и других манипуляций. В нашей стране наиболее широко используется лапароскоп Берлинского завода медицинского оборудования и отечественный лапароскопический набор, содержащий смотровой и операционный аппараты. Лапароскопию проводят после наложения пневмоперитонеума. При асците предварительно выпускают жидкость из брюшной полости, затем вводят воздух или газ (углекислый газ или закись азота). При массивном асците объем вводимого воздуха соответствует количеству выпущенной жидкости. Лапароскоп проводят через специальный большой троакар. Для исследования печени его обычно вводят в точке, расположенной на 2–3 см выше и слева от пупка. При значительном увеличении печени лапароскоп вводят ниже, иногда по средней линии ниже пупка. Через лапароскоп удается осмотреть верхнюю поверхность печени, почти 2/3 ее от переднего края до купола диафрагмы, а при патологических состояниях, сопровождающихся уплотнением печеночной ткани, – нижнюю поверхность печени. Во время осмотра определяют размеры печени, ее окраску, состояние поверхности, края и консистенцию. В положении больного на спине или на левом боку осматривают желчный пузырь, а на правом боку – селезенку. Хорошо доступны осмотру значительная часть тела и дно желчного пузыря. Лапароскопия не заменяет пробную лапаротомию, но легче переносится больными. При лапароскопии может выполняться электрокоагуляция кровоточащих сосудов печени (после биопсии), круглой связки, сальника.

Подробно методика выполнения и диагностические возможности лапароскопии изложены в монографиях А.С.Логинова, Р.Х.Васильева.

Лапароскопию выполняют при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчных путей, когда клинические, биохимические, инструментальные методы исследования (радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковой) не позволяют поставить диагноз, а лапароскопия дает надежду на разрешение диагностических затруднений.