Болезни печени - [73]

■ подозрение на медикаментозное или токсическое поражение печени.

■ подозрение на гепатоцеллюлярный рак.

Пункционная биопсия является методом выбора при подозрении на активное прогрессирующее диффузное заболевание печени, особенно в начальной стадии.

При клинически установленных заболеваниях печени пункционная биопсия необходима:

■ для уточнения этиологии, тяжести, прогноза при остром гепатите; при ОВГ с ее помощью удается решить вопрос о переходе болезни в хроническую форму.

■ для определения степени активности хронического гепатита, проведения дифференциального диагноза между хроническим активным и хроническим персистирующим гепатитом.

■ для контроля за течением и эффективностью лечения.

Показаниями к проведению биопсии печени при подозрении на неясные общие и системные заболевания с возможным повреждением печени служат:

■ неясные заболевания кроветворной системы.

■ болезни накопления.

■ гранулематозные заболевания (туберкулез, саркоидоз).

■ неясная лихорадка.

■ спленомегалия.

Параметры для решения целесообразности пункционной биопсии печени приведены ниже.

Биопсия необходима в большинстве случаев

■ Токсических и лекарственных повреждений печени

■ Жирового гепатоза

■ Хронических гепатитов

■ Болезней накопления

■ Для контроля за течением заболевания: прогрессирование, выздоровление

■ Для дифференциального диагноза фиброза – цирроза

■ Опухолей (морфологическая идентификация, выбор терапии)

■ Очаговых процессах, при которых необходима прицельная биопсия под контролем эхолокации, компьютерной томографии, лапароскопии.

Биопсия, как правило, излишняя при

■ Острых вирусных гепатитах

■ Далеко зашедших циррозах

■ Метастазах

■ Дифференциальном диагнозе между желтухой обструктивной и паренхиматозной, который решается при помощи эхографии или ЭРПХГ.

Противопоказания к пункционной биопсии печени подразделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания к пункционной биопсии:

■ геморрагический диатез во всех его клинических и лабораторных проявлениях (тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гемофилия, плазматический геморрагический диатез).

■ нагноительные процессы в печени и в любом участке тканей на пути пункции (пиодермия, гнойные плевриты, плевроэмпиема, поддиафрагмальный абсцесс, острый бактериальный холангит).

■ кисты, Эхинококкоз печени, гемангиома печени.

■ экстрапеченочная закупорка (даже неполная) желчных протоков, продолжающаяся более 8–10 дней. В этой ситуации предпочтение должно быть отдано чрескожной чреспеченочной пункции печени, с помощью которой устанавливают локализацию препятствия и определяют дальнейшую тактику.

■ отсутствие или уменьшение печеночной тупости.

■ резко выраженная эмфизема легких, тахипноэ, ортопноэ, situs inversum или релаксация внутренностей вправо, сердечная недостаточность с большой застойной печенью, отсутствие согласия больного на проведение пункции.

Относительными противопоказаниями служат:

■ выраженный асцит (биопсию лучше осуществлять под контролем лапароскопии).

■ множественные метастазы опухоли в печень.

■ кахексия, тяжелое общее состояние больного.

■ ситуации, когда после получения результатов морфологического исследования нельзя ожидать существенных изменений в течении болезни или лечении больного.

■ резко выраженный метеоризм.

■ снижение протромбинового индекса ниже 50%.

Биопсийная игла. Среди различных систем игл (Iversen, A.Gillman, R.Terry, Vim Silverman, G.Menghini и др.) особого внимания заслуживают иглы Вим Сальвермана и Менгини. Игла Менгини позволяет производить биопсию «секундным методом». При отточенной технике и соблюдении противопоказаний он наименее опасен для больного. Печеночные цилиндры, полученные с помощью этой пункции, малораскрошены и деформированы. При пункции иглой Менгини получают большие кусочки ткани.

Основным недостатком биопсии «секундным методом» является невозможность в некоторых случаях извлечь соединительную ткань, особенно при цирротически измененной печени, поскольку в основе метода лежит аспирация.

Методика пункционной биопсии иглой Менгини. Перед пункцией всем больным проводится физическое и рентгеноскопическое исследование легких для выявления высоты стояния и подвижности диафрагмы, состояния правого поддиафрагмального синуса. Обязательно определяют свертываемость крови: число тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, протромбиновый индекс. Даже при небольших отклонениях показателей назначают витамин К в таблетках или парентерально в течение 5–7 дней.

Для пункции больного укладывают на спину в свободной позе. Прокол печени обычно производят в девятом или десятом межреберье справа между передней и средней подмышечной линией, в месте наибольшей печеночной тупости. Кожу обрабатывают настойкой йода и спиртом, после чего проводят анестезию 2% раствором новокаина (5–7 мл) сначала внутрикожно, затем иглу проводят вглубь и анестезируют плевру и капсулу печени. Через 1–3 мин стилетом прокалывают кожу на глубину 2–4 мм. Затем через намеченное место прокола вводят иглу в межреберье перпендикулярно к подвижности ребра. Иглу соединяют с 10–миллиметровым шприцем, содержащим 4–6 мл изотонического раствора хлорида натрия. Достигнув капсулы печени, выпускают 2 мл содержимого шприца, чтобы вытолкнуть из иглы кусочки жировой клетчатки. После этого поршень отводят для получения аспирации и шприц оставляют в таком положении до окончания пункции. Иглу вводят в паренхиму печени независимо от фазы дыхания и быстро вынимают. Во время всей манипуляции направление иглы не изменяется. На место прокола накладывают стерильную наклейку. Сразу после пункции на область правого подреберья кладут пузырь со льдом, который больной держит с небольшими перерывами в течение 2 ч. Через 2 ч после пункции больному разрешается принимать не очень горячую пищу; в течение 24 ч он остается в постели.