Болезни печени - [75]

Показания к лапароскопии:

■ диагностика очаговых поражений печени.

■ распознавание диффузных заболеваний: циррозов с определением морфологического типа, выявлении редких заболеваний печени – гемохроматоза, амилоидоза, сифилиса, лимфогранулематоза, саркоидоза.

■ расхождение клинико–биохимических параметров и данных слепой биопсии печени.

■ дифференциальная диагностика желтух.

■ установление уровня обтурации желчных путей и ее причины при подпеченочной желтухе (особенно при сочетании лапароскопии с холецистохолангиографией).

■ гепато– и спленомегалия неясного происхождения.

■ идентификация опухолевых образований надчревья.

■ дифференциальная диагностика рака желчного пузыря и хронического холецистита.

■ асцит неясного происхождения.

Противопоказаниями к лапароскопии служат геморрагический диатез, выраженная сердечно–сосудистая и дыхательная недостаточность, острые расстройства коронарного кровообращения, печеночная прекома и кома, обширный спаечный процесс в брюшной полости, кахексия, большие диафрагмальные грыжи.

Для объективной оценки состояния желчных путей, наличия конкрементов, степени нарушения оттока желчи во время лапароскопии может выполняться холецистохолангиография, преимущественно через ткань печени. Лапароскопическая холецистохолангиография показана при подпеченочной желтухе, когда после осмотра печени и желчного пузыря сохраняется подозрение на поражение желчных протоков. Необходимым условием для проведения холецистохолангиографии является доступность обзору желчного пузыря и его наполнение желчью. К противопоказаниям относится бактериальная инфекция желчных путей.

В последние годы диагностические возможности лапароскопии значительно расширились за счет применения УЗИ во время лапароскопии, в частности при проведении ультразвуковой ревизии для обнаружения метастазов в печени.

Осложнения лапароскопии редки, но многообразны: боль после наложения пневмоперитонеума, тахикардия, тошнота, рвота, подкожная и преперитонеальная эмфизема, ателектаз нижних отделов легких, пневмоторакс и пневмомедиастинум. В течение нескольких дней после проведения лапароскопии возможна субфебрильная температура.

Одними из наиболее серьезных осложнений являются кровотечение в брюшную полость и перфорация органов брюшной полости.

Новые биохимические и инструментальные методы исследования, внедрение пункции печени иглой Менгини улучшили диагностику заболеваний печени и сузили область применения лапароскопии. Вместе с тем в диагностике очаговых поражений печени, неясных желтух и асцита лапароскопия остается незаменимой.

Глава 5. Острый вирусный гепатит

Острый вирусный гепатит (ОВГ) является инфекционным заболеванием, в основе которого лежат острые некрозы и воспаление печени, вызванные вирусами гепатита А, В, С, D, Е, G.

Известны также поражения печени другими вирусами на фоне генерализованной инфекции – цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, аденовирус, экховирус. В данной главе будут представлены первично–гепатитные вирусы.

Клиническая характеристика включает спектр синдромов от субклинических до быстропрогрессирующих и фатальных проявлений. В большинстве случаев это самоограничивающийся и неосложненный процесс, но в зависимости от вирусного агента наблюдается различная частота внепеченочных проявлений и развития хронического заболевания печени. Иногда субклинически протекающая инфекция переходит в быстропрогрессирующую хроническую болезнь печени с развитием цирроза и даже гепатоцеллюлярного рака.

После различной длительности инкубационного периода репликация вируса в клетках печени достигает максимальных значений, что ведет к появлению компонентов вируса в жидкостях и/или экскретах организма, некрозу печеночных клеток в сочетании с воспалительным ответом. Этому соответствуют клинические симптомы повреждения печени и изменения в лабораторных показателях. Иммунологический ответ организма играет важную, но до конца не выясненную роль в патогенезе заболевания.

Этиология

Начало прямого доказательства вирусной природы болезни Боткина было положено П.Г.Сергиевым, Е.М.Тареевым и соавт. (1940) при изучении вирусной желтухи, возникшей после вакцинации против лихорадки Паппатачи. Многолетние исследования позволили не только уточнить ряд свойств вируса, но и обосновать существование двух его разновидностей: вируса А, вызывающего эпидемический гепатит, и вируса В, передающегося преимущественно через кровь.

В 1965 г. B.S. Blumberg и соавт. в сыворотке австралийских аборигенов обнаружили антиген, который давал реакции преципитации с сывороткой двух пациентов, неоднократно получавших гемотрансфузии. Авторы назвали этот антиген австралийским (Au–антиген).

За годы, прошедшие со времени открытия австралийского антигена, доказана его специфичность для острого гепатита, вызванного вирусом В. Далее была установлена структура вируса гепатита В (последнее и общепринятое название вируса); полный вирион возбудителя описан D.Dane и соавт. в 1970 г. Однако, как только начали применять в клинической практике методы серологического распознавания гепатитов А и В, было установлено, что часть заболеваний острым вирусным гепатитом не принадлежит ни к одной из этих форм, и для их обозначения был предложен термин гепатит ни А ни В.