Болезни печени - [65]

Ангиографические изменения второго типа при циррозе характеризуются выраженным увеличением калибра общей печеночной и собственно печеночной артерии наряду с расширением чревной и селезеночной артерий. Заметно увеличен диаметр левой желудочной артерии. Сосудистый рисунок печени усилен в результате увеличения калибра сегментарных артерий и их ветвей 1–2–го порядка без увеличения количества контрастированных сосудов. В паренхиматозной фазе параллельно нарастает интенсивность контрастирования печени и селезенки. Тень печени становится неравномерной из–за мелких крапчатых скоплений контрастного вещества, что напоминает ангиографическую картину диффузных мелких гиперваскулярных метастазов рака.

Описанные ангиографические изменения обусловлены присоединением к внутрипеченочному блоку окклюзии воротной вены или ее крупных ветвей, чаще всего селезеночной вены, т.е. развитием портальной гипертензии смешанной формы.

Наряду с основными типами целиакограмм при циррозе печени наблюдаются промежуточные типы, характеризующие состояние вне– и внутриорганного артериального русла (рис. 35). Внепеченочную портальную гипертензию диагностируют на основании расширения чревной артерии и значительного расширения селезеночной артерии. Печеночная артерия также компенсаторно расширяется, рисунок ее внутриорганных ветвей почти такой же, как при смешанной форме портальной гипертензии.

Все формы портальной гипертензии с варикозно–расширенными венами пищевода и желудка сопровождаются расширением ствола левой желудочной артерии с контрастированием в венозной фазе клубка сосудов в области кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода.

Спленопортография позволяет судить о состоянии спленопортального русла.

Показания к спленопортографии: подозрение или явные признаки портальной гипертензии, обусловленные пороками развития печени, циррозом, первичным раком печени, а также тромбозом воротной вены или воспалением ее основных ветвей.

Самое опасное осложнение спленопортографии, значительно ограничивающее ее использование, – внутрибрюшное кровотечение из травмированной селезенки. Ввиду этого пункцию селезенки рекомендуется производить быстро при поверхностном дыхании или полной задержке его больным. Важно также не фиксировать иглу во время всего исследования. Это уменьшает вероятность разрыва капсулы и паренхимы селезенки.

Рис. 35. Селективная целиакография. Ранняя стадия изменения артериального кровоснабжения печени и селезенки при формирующемся циррозе и скрытой портальной гипертензии. Умеренное расширение селезеночной артерии наряду с умеренным увеличением селезенки.

Противопоказания к спленопортографии: тяжелое общее состояние больного, выраженная активность патологического процесса в печени, значительные нарушения свертывающей системы крови и выделительной функции почек.

При циррозе печени портальное сосудистое русло расширено, его проходимость сохранена на всем протяжении, если цирроз не сочетается с тромбозом в системе v. portae. Внутрипеченочное разветвление воротной вены выглядит как «сухое дерево» с деформированными стволами или уменьшенным количеством сосудов 3–4–го порядка. Наряду с изменениями основного портального русла могут выявляться ретроградно заполнившиеся вены желудка, пищевода, нижняя мезентериальная вена, пупочная вена.

На рис. 36 приведена спленопортограмма больной с тромбозом селезеночной и воротной вен. Магистральные селезеночная и воротная вены не определяются. В области селезенки и по ходу спленопортального ствола прослеживаются множественные коллатерали реканализации, видны обходные венозные коллатерали.

На спленопортограммах при раке печени выявляют бессосудистую зону, ампутацию внутрипеченочных стволов воротной вены, деформацию или смещение сосудов. При очаговых поражениях печени спленопортографию проводят редко из–за сложности введения контрастного вещества в неувеличенную селезенку.

Существует много общих признаков различных болезней печени, выявляемых при спленопортографии, поэтому данная методика дает важную, но дополнительную информацию.

Гепатовенография (печеночная флебография).

Основные показания к гепатовенографии: синдром Бадда–Киари, необходимость уточнения состояния оттока из печени перед операцией наложения шунта у больных циррозом печени.

В других ситуациях печеночная флебография как самостоятельная методика не применяется, так как требует много времени и больших усилий для контрастирования всех печеночных вен до разветвлений 5–6–го порядка. Чаше она дополняет другие методики контрастирования сосудов, уточняя характер и степень распространения патологического процесса.

Существует несколько методик гепатовенографии. Наиболее часто используется чрезбедренная селективная неокклюзионная гепатовенография.

Противопоказаниями к чрезбедренной гепатовенографии служат все те состояния, при которых не следует применять ангиографию. Кроме того, гепатовенография противопоказана при тромбофлебите вен таза и нижних конечностей, тромбозе и прорастании опухолью нижней полой вены. В норме на венограммах виден рисунок, густо насыщенный мелкими элементами, с равномерным ветвлением вен. Основные венозные коллекторы располагаются веерообразно, равномерно изогнуты и идут по дугам большого радиуса. Просвет вен постепенно уменьшается в ретроградном направлении. Для паренхиматозной фазы характерен либо мелкий правильный сетчатый рисунок, либо гомогенное затемнение.