Болезни печени - [64]

Несоблюдение этих предосторожностей может привести к образованию обширных гематом в области пункции артерии. Особенно часто это осложнение наблюдается у больных с портальной гипертензией, склонностью к гипокоагуляции.

Катетеризация бедренной артерии не всегда возможна: у 2–5% больных исследование не удается из–за отклонений в анатомическом строении бифуркации подвздошной артерии, а у 4–5% – из–за тромбоза или аневризмы абдоминального отрезка аорты. В таких случаях оправдано использование кубитального доступа через плечевую артерию.

Очень важно, чтобы введение контрастного вещества занимало не более 5 с, так как у здоровых людей воротная система начинает контрастироваться уже через 5–6 с, что затрудняет чтение артериограмм. У больных с синдромом портальной гипертензии воротная система начинает контрастироваться на 15–20–й секунде и, естественно, не мешает интерпретации артериальной фазы ангиограмм.

Целиакография дает важные сведения об артериальном кровоснабжении печени и селезенки.

Первичные злокачественные опухоли печени снабжаются кровью исключительно из системы печеночной артерии, поэтому в их диагностике важную роль играет артериография. Первичные злокачественные опухоли богато васкуляризированы и хорошо определяются на ангиограммах. К ангиографическим признакам опухоли печени относят появление в области опухоли зоны с резко измененным сосудистым рисунком за счет образования собственно опухолевых сосудов и изменения сроков циркуляции крови в опухоли, что приводит к задержке в ней контрастного вещества. Опухолевые сосуды отличаются рядом особенностей: их ширина неравномерная, расположение беспорядочное, очертания неровные; они шире, чем подходящие к опухоли артериальные ветви. Отмечаются бесформенные скопления контрастного вещества разной интенсивности и локализации. При введении адреналина нормальные артерии печени суживаются, а опухолевые остаются широкими. В паренхиматозной фазе участки опухоли гиперваскуляризированы, а при непрямой спленопортографии они обусловливают выпадения на тени печени, так как злокачественные опухоли не получают крови из системы воротной вены.

Метастазы рака в печень отчетливо выявляются при ангиографическом исследовании, если они богато васкуляризированы и не менее 1 см в диаметре. При бедном кровоснабжении в печени выявляются лишь большие метастазы.

Выраженная гиперваскуляризация свойственна метастазам узловой формы, при инфильтративном росте сосуды мало изменены.

Распознавание метастазов рака в печень должно основываться на многих ангиографических признаках. Обращают внимание на смещение артерий в зоне поражения, чаще всего сегментарных ветвей второго порядка. При диффузной инфильтрации они либо огибают опухолевый узел, либо раздвинуты и, но этот признак бывает и при других очаговых поражениях печени. Опухолевая инфильтрация артерий приводит к зазубренности контуров, а при опухолевой закупорке – к появлению «культи» артерий. Достоверным признаком метастазов считают гиперваскуляризацию в области концевых артерий: на ограниченном участке нормальная артерия отделяет группу мелких сосудов, огибающих небольшое овальное образование. В паренхиматозной фазе в этих местах определяются округлые интенсивно контрастированные участки. Опухолевые сосуды при метастазах встречаются значительно реже, их просвет неравномерен, контуры неправильные.

Ангиографическая картина доброкачественной опухоли печени (гемангиома) приближается к таковой при злокачественной гепатоме («опухолевые сосуды», накопление контрастного вещества в опухоли, однако признаки опухолевой инфильтрации артерий отсутствуют). При крупных гемангиомах в артериальной фазе видно дугообразное смещение неизмененных артерий, снабжающих кровью опухоль. Непосредственно у опухоли сосуды слегка расширяются и оканчиваются четко отграниченными, концентрично расположенными, мелкими лакунами, в которых контрастное вещество задерживается до 20 с.

Для кист печени характерны выпрямление и смещение артериальных сосудов с образованием округлых васкулярных зон. В паренхиматозной фазе и при спленопортографии выявляют округлый дефект в тени печени с четкими контурами.

Цирроз печени в сформированной стадии характеризуется ангиографическими изменениями двух основных типов.

При первом типе выявляют обеднение артериального сосудистого рисунка печени, сужение артерий и их извилистость. Внеорганный отдел печеночной артерии сужен, чревная и селезеночная артерии расширены в 1.5–2 раза.

Долевые и сегментарные артерии печени резко сужены, в ряде случаев отсутствует заполнение некоторых крупных внутри печеночных артерий. Кроме того, уменьшается количество субсегментарных разветвлений. Разветвления сегментарных артерий выявляют до 2–3–го порядка.

Макронодулярный цирроз печени проявляется значительным смещением артериальных стволов, огибающих округлые бессосудистые зоны, но в отличие от опухоли вновь образованных сосудов нет.

Сосудистый рисунок селезенки обеднен и перестроен в результате значительных фиброзных изменений. В паренхиматозной фазе тень печени обычно гомогенная, но менее интенсивная, при накоплении контрастного вещества в регенераторных узлах выявляются сильно контрастированные «пятна». В паренхиматозной фазе ангиографии усиливается контрастность селезенки, что свидетельствует о перераспределении крови из ствола чревной артерии в сторону селезенки.