Болезни печени - [66]

При циррозах печени отмечаются значительное обеднение и деформация венозного рисунка. Крупные стволы сближены. Отдельные сосуды не прямолинейны, а изогнуты (рис. 37). При контрастировании паренхимы затемнение неоднородное. У больных циррозом печени без декомпенсации вены среднего и мелкого калибра малоизменены, но зона контрастирования синусоидов имеет зернистый вид. Рисунок крупных вен нарушается при декомпенсированном циррозе.

При гепатовенографии у больных первичным раком и метастатическими поражениями печени удается обнаружить опухолевые узлы в 88,9% случаев. Наименьшая величина выявляемых метастазов – около 1 см в диаметре. Однако данные гепатовенографии достоверны лишь тогда, когда есть признаки опухолевой инфильтрации вен и паренхимы, и недостоверны, когда их нет. Гораздо более ценные сведения о состоянии вен печени дает чрезбедренная гепатовенография у больных болезнью Бадда–Киари. Чрезбедренное контрастирование может служить одним из основных тестов в распознавании вен печени «методом выбора», поскольку позволяет определить прямые признаки тромбоза и окклюзии вен печени.

Прямая портография (илеомезентерикопортография) наиболее широко используется в хирургической практике для уточнения причин и степени расстройства портального кровообращения: состояния вне– и внутрипеченочного портального русла, наличия коллатералей, не контрастированных при спленопортографии. Прямая портография в комплексе с другими специальными методами исследования позволяет определить объем оперативного вмешательства. Особо важное значение имеет прямая портография для больных с синдромом портальной гипертензии после ранее произведенной операции, когда необходимо решить вопрос о наложении мезентерико–кавального анастомоза. Чаще для исследования используют мезентериальные сосуды. Методика подробно описана в хирургических руководствах. При необходимости прямую портографию дополняют чрезбедренной гепатовенографией.

Рентгенологическое исследование желчных путей

Внутри– и внепеченочные желчные протоки, а также желчный пузырь на обзорных снимках верхнего отдела брюшной полости в норме не видны. Желчный пузырь удается увидеть лишь при обызвествлении его стенок или наличии в нем конкрементов, содержащих известь.

Холецистография

Наиболее простой и распространенный метод контрастирования желчного пузыря – пероральная холецистография. Показанием к ее проведению служит подозрение на конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, опухоль, нарушения функции и аномалии развития желчного пузыря. Противопоказанием является нарушение функции печени. При отрицательных результатах пероральной холецистографии, а также для оценки состояния внепеченочных желчных путей используют внутривенную и инфузионную холангиохолецистографию.

Выраженное нарушение функции печени, желтуха со значительным повышением уровня билирубина в сыворотке крови, при которых внутривенное введение контраста не дает адекватных результатов, заставляют прибегать к непосредственному введению контрастного вещества в желчные протоки – эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и чрескожной чреспеченочной холангиографии.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

ЭРПХГ и чрескожную чреспеченочную холангиографию используют лишь в тех случаях, когда традиционными методами не удается установить причину холестаза. Подобная ситуация возникает приблизительно у 10% больных. Предшествующая диагностика включает тщательно собранный анамнез, осмотр больного, УЗИ и(или) компьютерную томографию, при возможности – внутривенное контрастирование. ЭРПХГ имеет большое значение в распознавании болезней поджелудочной железы и желчных путей. Исследование включает фибродуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального сосочка катетером, введение контрастного вещества (60% верографина) в желчные и панкреатические ходы и рентгеноконтрастное исследование. ЭРПХГ включает множество сложных манипуляций, поэтому выполняется, когда неинвазивные методы не дают необходимой информации.

Показания:

■ желтуха или холестаз неясной этиологии и желтуха, сопровождающаяся высоким содержанием билирубина в крови, для установления причины и места препятствия (выявление или исключение камней желчного протока, стенозирующего папиллита, рака большого дуоденального сосочка, сдавления терминального отдела общего желчного протока опухолью и других причин подпеченочной желтухи).

■ неясная боль в верхней половине живота, особенно возникающая после операции на желчных путях, причину которой невозможно установить с помощью других методов.

■ подозрение на болезнь поджелудочной железы, если характер патологических изменений невозможно установить другими исследованиями.

■ контроль билиодигестивных анастомозов в случаях с клинически неудовлетворительным результатом.

■ эндоскопическая или хирургическая папиллосфинктеротомия.

Противопоказания:

■ заболевания, при которых ограничивается эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта.

■ острый панкреатит, при котором заполнение контрастом панкреатических протоков, осуществляемое под высоким давлением, может привести к резкому прогрессированию заболевания. ЭРПХГ рекомендуется проводить через 2–3 нед после стихания острого приступа панкреатита.