Болезни печени - [67]

Осложнения. Возможно развитие острого панкреатита или обострения хронического холангита, холангиогенного сепсиса, имеется опасность заражения больного или обследующего персонала вирусным гепатитом. Часто после исследования повышается уровень ферментов – липазы и амилазы, продолжающийся 24–48 ч.

Холедохолитиаз характеризуется наличием одиночного или множественных просветлений в расширенных желчных протоках на фоне контрастного вещества (рис. 38). Опухоли внутри– и внепеченочных желчных протоков могут полностью закрывать их просвет. При проведении исследования прекращается заполнение контрастным веществом протока на уровне бластоматозного процесса (рис. 39). При не закрытом полностью протоке определяется циркуляторное его сужение разной протяженности с неровными контурами и остановкой контрастного вещества в этом участке (рис. 40, 41). ЭРПХГ позволяет диагностировать перихоледохеальный лимфаденит, при котором наблюдается значительное увеличение лимфатических узлов по ходу гепатодуоденальной связки вокруг общего желчного протока, что приводит к подпеченочной желтухе.

При раке поджелудочной железы наблюдаются сегментарное стенозирование с пристенотическим расширением, равномерное сужение протока железы или полная его закупорка.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ).

Эта методика имеет почти те же показания, что и ЭРПХГ. При помощи ЧЧХ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРПХГ, поэтому видна локализация обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0,7 мм позволило пунктировать расширенные печеночные протоки в 100% и получать информацию о состоянии вне– и внутрипеченочных желчных протоков, когда неинвазивные методы не дают четких диагностических критериев. Иногда чрескожная чреспеченочная гепатохолангиография дополняет ЭРПХГ.

Показания:

■ дифференциальный диагноз холестаза, в том числе протекающего без желтухи.

■ подозрение на аномалию желчных протоков в детском возрасте.

■ экстрапеченочный холестаз при билиодигестивных анастомозах.

Противопоказания:

■ аллергия к контрастным веществам.

■ нарушения свертывающей системы.

■ печеночно–почечная недостаточность, асцит.

Осложнения составляют 4–12%, а до применения игл «Chiba» – до 75%. Наиболее серьезные – желчный перитонит, кровотечение, образование свищей между желчными протоками и сосудами печени с проникновением бактерий из желчной системы в кровяное русло и развитием септицемии. Чтобы избежать этих осложнений, рекомендуют проводить ЧЧХ непосредственно перед операцией на желчных путях.

Четкое изображение желчных путей при введении в них контрастного вещества позволяет получить обширную информацию. При болезни Кароли четко видны дивертикулоподобные выпячивания во внутри– и внепеченочных желчных протоках. Рельефно прослеживается атрезия внутрипеченочных желчных ходов при аномалиях развития (рис. 42, а, б, в).

Эхография

Применение ультразвука с диагностической целью основано на неравномерном отражении ультразвуковых волн от тканей или органов вследствие их различного акустического сопротивления. Методика ультразвукового исследования была названа эхографией. При одномерной эхографии на экране электронно–лучевой трубки наблюдается неподвижный импульс ультразвукового луча, отраженного на границе сред разной плотности. Форма, величина, глубина импульса зависят от различной плотности сред, а также от угла луча на пограничный слой. При двухмерной эхографии добавляется механическое перемещение приемно–передающего кристалла, позволяющее получить эхографический срез исследуемого органа на желаемом уровне. Метод допускает повторные исследования, несложен, занимает мало времени и имеет высокую разрешающую способность.

В современной ультразвуковой диагностике используются приборы, работающие по принципу «серой шкалы», которые обеспечивают получение изображения высокого качества. Устройство ультразвуковых систем визуализации с получением изображения в оттенках серого цвета состоит из 3 частей: механического плеча, обеспечивающего управление траекторией движения ультразвукового датчика в процессе исследования; ультразвукового датчика с частотой 2,25; 3,5; 5,0 МГц; электронного блока, где происходит усиление отраженных сигналов и преобразование в изображение, видимое на экране электронно–лучевой трубки. Максимальная глубина зондирования 30 см, рабочие частоты ультразвука 1,5–10 МГц, метод сканирования контактный. Наибольшей диагностической точности достигают при использовании приборов, работающих в режиме реального времени.

Печень хорошо проводит ультразвуковые колебания, так как содержит много крови и желчи. Возможны единичные отражения от крупных желчных протоков и кровеносных сосудов, если они окажутся в плоскости ультразвукового луча. Вследствие различного акустического сопротивления паренхимы и капсулы граница между ними хорошо определяется. На нормальной эхогепатограмме видны отраженные сигналы от слоев передней брюшной стенки или межреберного промежутка, от структуры печени, диафрагмы.

Сигналы от капсулы печени иногда могут сливаться с сигналами от мягких тканей туловища. На двухмерной эхограмме сигнал от капсулы противоположной поверхности печени может также сливаться с сигналами от диафрагмы.