Болезни печени - [62]

Рис. 30. Сцинтиграмма печени больного с метастатическим повреждением, выполненная с ^99mТс.

При циррозах печени изменяются все параметры гепатосцинтиграммы. Чаще всего отмечается увеличение печени, реже – ее уменьшение, причем нарушается ее конфигурация. Обычно больше увеличивается левая доля. Увеличение левой доли сохраняется и при последующем уменьшении печени, раньше наступающем в правой доле. Уменьшение печени также не бывает диффузным, даже при значительном уменьшении печени сохраняется некоторое увеличение левой доли. Размеры печени на сцинтиграммах обычно уменьшены по сравнению с клиническими данными.

При мелкоузловом циррозе печени снижена контрастность сцинтиграммы, неравномерно распределен радионуклид, он почти полностью отсутствует в периферических отделах органа. На рис. 31 представлена сцинтиграмма больного алкогольным мелкоузловым циррозом печени. Отчетливо видно диффузно–неравномерное распределение радионуклида, особенно в правой доле.

При крупноузловом циррозе печени наиболее выражена очаговая неравномерность распределения радионуклида. Относительно крупные зоны плотной штриховки чередуются с такими же зонами почти полного ее отсутствия.

На рис. 32 представлена сцинтиграмма больного вирусным крупноузловым циррозом печени с муфтообразным замещением правой доли цирротическими массами, увеличением левой доли и заметным накоплением радионуклида в селезенке, которая визуально сливается с изображением печени.

Далеко зашедшая стадия цирроза характеризуется слабым и неравномерным изображением уменьшенной в размерах печени, в основном за счет атрофии правой доли и перемещением основной массы радионуклидного коллоида в увеличенную селезенку.

Отношение количества ¹⁹⁸Au, поглощенного клетками ретикулоэндотелиальной системы печени, к количеству радионуклида, обнаруженного в селезенке, позволяет вычислить печеночно–селезеночный индекс. Его значение ниже 1,5 указывает на прогрессирование цирроза (рис. 33).

Установлено, что нарушение внутрипеченочного кровообращения (внутрипеченочная блокада портального кровообращения с портокавальным шунтированием) играет основную роль в повышении накопления ¹⁹⁸Au.

Причины ошибок при интерпретации сцинтиграммы. Сканирование печени имеет свои информационные пределы. При интерпретации сцинтиграммы возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Знание факторов, которые ведут к ошибкам при интерпретации сцинтиграмм, может помочь при решении клинических проблем.

Причины ошибок при интерпретации радионуклидных сцинтиграмм

■ Ложноположительные результаты

■ Внутрипеченочное шунтирование

■ Внешнее сдавление другими органами

■ Асцит.

■ Лимфатические узлы в воротах печени

■ Расширенные желчные протоки

■ Ложноотрицательные результаты

■ Повреждение меньше 2 см в диаметре.

Ложноположительные результаты чаще зависят от локальных нарушений печеночного кровообращения, дистрофических изменений гепатоцитов, которые иногда принимаются за метастазы и другие очаговые поражения.

Подобные ошибочные заключения возможны при очаговой жировой дистрофии, макронодулярном циррозе с обширными рубцовыми полями, инфаркте печени, синдроме Бадда–Киари с преимущественным захватом радионуклидного коллоида в каудальной зоне печени. Причиной ложноположительных результатов могут явиться перераспределение ¹³¹IBR в печени, экскреция препарата в кишечник, что дает иногда ложные дефекты накопления, изъеденные контуры на сцинтиграмме. Для исключения очаговых поражений целесообразно использовать ¹⁹⁸Аи, дающее более четкую картину.

Ложноотрицательные результаты сканирования регистрируются при небольших очаговых поражениях, лежащих ниже порога разрешающей способности коллиматоров сканирующих устройств. Ложноотрицательные сцинтиграммы часто получают при диффузной злокачественной инфильтрации печени у больных лимфогранулематозом, лейкозом, метастазах мелкоклеточного рака бронха и рака молочной железы.

Несмотря на это, сканирование остается ценным диагностическим методом исследования печени в клинических и амбулаторных условиях.

При сомнительных результатах сканирования существенную помощь может оказать сочетание с эхографией и компьютерной томографией.

В клиническую практику вводится визуальная регистрация распределения радионуклидов с помощью γ–камеры. γ–сцинтифотография основана на одновременной регистрации излучения в различных участках печени. Излучение фиксируется неподвижным детектором, в поле зрения которого входит объект в целом. Основным преимуществом γ–камеры является возможность наблюдать печень в течение всего времени обследования больного и получать информацию не только о структуре органа, но и о кровотоке, и желчевыделении. γ–камера снабжена системой телевизионной обработки (черно–белой и цветной) сцинтиграмм.

На рис. 34 представлены сцинтиграммы больного хроническим вирусным гепатитом В, на которых изображены печень (прямая и боковая проекции) и селезенка. Печень с увеличенной левой долей, накопление коллоида в левой доле несколько снижено, имеется участок пониженного накопления в области печеночных ворот, вероятно, ложе желчного пузыря. Накопление в селезенке невысокое.